Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 14.07.2021 N 1045

Приложение N 4
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245

Форма заявления о предоставлении места для захоронения в родственную могилу, семейное (родовое) захоронение

Директору МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы" ________________________________

От заказчика ____________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Представитель по доверенности от "___" __________ 20___

 Заявление о предоставлении места для захоронения в родственную могилу,

               семейное (родовое) захоронение

1. Прошу выделить место для захоронения умершего ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                        умершего)

дата рождения: ______________________ дата смерти: ______________________

_________________________________________________________________________

  (указать, куда: в родственную могилу или в ограду на свободное место)

_________________________________________________________________________

где ранее захоронен родственник, умерший в __________ году,

_________________________________________________________________________

           (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N ___________________________________________________ кладбища

                                 (наименование)

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Родство подтверждаю документами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю копии документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  года   N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку указанных мною

персональных данных.

Заказчик: ____________________________________ Дата _____________________

Представитель по доверенности: __________________________________________

Заключение организации, ответственной за содержание кладбища ____________