Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 14.07.2021 N 1045

Приложение N 5
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245

Форма заявления о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

Директору МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы" ________________________________

От заказчика ____________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Представитель по доверенности от "___" __________ 20___

   Заявление о предоставлении места для создания семейного (родового)

                           захоронения

1. Прошу предоставить место для создания семейного (родового) захоронения

на _______________________________________ кладбище и погребения умершего

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения: ______________________ дата смерти: ______________________

Умерший __________________________________________________ приходится мне

_________________________________________________________________________

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Количество мест: всего _____ из них: ____ под захоронение умершего, _____

под будущие захоронения.

2.  Обязуюсь  содержать  предоставленное  место  для  создания  семейного

(родового) захоронения,  надмогильные  сооружения  и  зеленые  насаждения

в  надлежащем  состоянии  собственными  силами  либо  силами предприятия,

оказывающего  такие  услуги;  производить установку ограды и надмогильных

сооружений в пределах предоставленного места захоронения.

При выявлении организацией по содержанию кладбища несоответствия размеров

проведенного  мной  благоустройства  обязуюсь  в  течение месяца привести

размеры  благоустройства  в  соответствие.  Иных  мест  для   организации

семейного захоронения, оформленных на мое имя, не имею.

Прилагаю копии документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   года   N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку указанных мною

персональных данных.

Заказчик: ____________________________________ Дата _____________________

Представитель по доверенности: __________________________________________

Заключение организации, ответственной за содержание кладбища ____________