Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 14.07.2021 N 1045

Приложение N 6
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245

Форма доверенности на организацию захоронения умершего

             Доверенность на организацию захоронения умершего

                       "___" __________ 20___ г.

г. Пенза

Я, (Ф.И.О.) _____________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь покойному (Ф.И.О.) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрированному по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверяю __________________________________________________, в лице своего

представителя - приемщика заказов (агента ритуальных услуг) _____________

_________________________________________________________________________

На совершение следующих действий:

1. Получение медицинского свидетельства о смерти в морге;

2. Получение гербового свидетельства о смерти в ЗАГСе;

3. Получение   справки   о   смерти  для   выдачи   социального   пособия

на погребение;

4. Сформирование заказа на подготовку тела  к  обряду  погребения  и  его

оплата;

5. Оформление счета-заказа на  ритуальные  принадлежности  и  катафальный

транспорт;

6. Согласование даты и времени церемонии прощания в ритуальном зале;

7. Расписываться и совершать все действия, связанные с вышеперечисленными

поручениями;

8. Представлять  мои интересы в МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы", связанные

с организацией похорон;

9. Получение медицинского свидетельства о смерти в поликлинике;

10. Получение амбулаторной карты в поликлинике.

Настоящая доверенность выдана сроком на ________________________________.

Представитель _________________ (подпись) __________________________ М.П.

Доверитель (Ф.И.О.) _____________________________ (подпись) _____________