Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 14.07.2021 N 1045

Приложение N 3
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245

Форма заявления о предоставлении места для захоронения

Директору МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы" ________________________________

От заказчика ____________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Представитель по доверенности от "___" __________ 20___

_________________________________________________________________________

           Заявление о предоставлении места для захоронения

Прошу выделить место на _______________ кладбище для захоронения умершего

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения: ______________________ дата смерти: ______________________

Умерший _________________________ приходится мне ________________________

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Прилагаю копии документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  года   N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку указанных мною

персональных данных.

Заказчик: _________________________ Дата _________________________

Представитель по доверенности: __________________________________________

Заключение организации, ответственной за содержание кладбища ____________