Приложение

Приложение

к постановлению мэрии

города муниципального

образования "Город Биробиджан"

Еврейской автономной области

от 09.07.2021 N 1279

Приложение

к Порядку предоставления социальной

выплаты на оплату услуг по дневному уходу

(содержанию) за детьми дошкольного возраста

на территории муниципального образования

"Город Биробиджан" Еврейской автономной области

Главе мэрии города

А.С. Головатому

___ _________ 20__ г.

(дата)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

Я, ________________________________________________________

                       (полные ФИО)

Дата рождения: ____ _____________ ______ г.р.

Адрес (по прописке): _________________________________________

Адрес проживания:

Паспорт: серия ___________, номер ___________________________,

дата выдачи ______, кем выдан _______________________________,

телефон: __________________________________________________.

Прошу предоставить мне социальную выплату для оплаты услуги по дневному уходу (содержанию) за детьми дошкольного возраста в размере 250 рублей за каждый день посещения ребенком. Социальную выплату прошу перечислять на л/с _______________________, в банке

__________________________________________________________

Полные ФИО ребенка ________________________________________.

Дата рождения ребенка ______________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия паспорта претендента на получение;

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- копия страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

- копия договора с поставщиком услуги с приложением копий;

- свидетельство о регистрации, устава (для юридического лица), выписки из единого государственного реестра юридических лиц.

Подпись _______________