Приложение

Приложение
к распоряжению Министерства
социального развития
Московской области
от 16.07.2021 N 20РВ-122

"Приложение
к Положению о формировании
и ведении реестра поставщиков
социальных услуг Московской области

Форма

                                Сведения

    о поставщике социальных услуг для включения в реестр поставщиков

                   социальных услуг Московской области

     1.  Полное  и  (если  имеется)  сокращенное  наименование поставщика

социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.    Дата    государственной    регистрации    юридического   лица,

индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Организационно-правовая  форма  поставщика социальных услуг (для

юридических лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг),

контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Информация  о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг

(при необходимости):

N п/п	Наименование лицензии	Номер лицензии	Срок действия лицензии
1	2	3	4
1
2
3

     7.  Перечень  предоставляемых  социальных  услуг в форме социального

обслуживания на дому:

N п/п	Наименование социальных услуг	Тариф, рублей
1	2	3
1	Социально-бытовые 1) 2) ...
2	Социально-медицинские 1) 2) ...
3	Социально-психологические 1) 2) ...
4	Социально-педагогические 1) 2) ...
5	Социально-трудовые 1) 2) ...
6	Социально-правовые 1) 2) ...
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов 1) 2) ...
8	Срочные социальные услуги 1) 2) ...

     8.  Перечень  предоставляемых  социальных  услуг  в полустационарной

форме социального обслуживания:

N п/п	Наименование социальных услуг	Тариф, рублей
1	2	3
1	Социально-бытовые 1) 2) ...
2	Социально-медицинские 1) 2) ...
3	Социально-психологические 1) 2) ...
4	Социально-педагогические 1) 2) ...
5	Социально-трудовые 1) 2) ...
6	Социально-правовые 1) 2) ...
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов 1) 2) ...
8	Срочные социальные услуги 1) 2) ...

     9.  Перечень  предоставляемых  социальных услуг в стационарной форме

социального обслуживания:

N п/п	Наименование социальных услуг	Тариф, рублей
1	2	3
1	Социально-бытовые 1) 2) ...
2	Социально-медицинские 1) 2) ...
3	Социально-психологические 1) 2) ...
4	Социально-педагогические 1) 2) ...
5	Социально-трудовые 1) 2) ...
6	Социально-правовые 1) 2) ...
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов 1) 2) ...
8	Срочные социальные услуги 1) 2) ...

     10.   Информация  об  общем  количестве  мест,  предназначенных  для

предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест:

N п/п	Наименование формы социального обслуживания	Общее количество мест	Количество свободных мест
1	2	3	4
1	Форма социального обслуживания на дому
2	Полустационарная форма социального обслуживания
3	Стационарная форма социального обслуживания

     11. Информация об условиях предоставления социальных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Информация о результатах проведенных проверок:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Информация  об  опыте  работы  поставщика  социальных  услуг за

последние пять лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________/___________________________________________/

  (Подпись)     (Ф.И.О. руководителя поставщика услуг)

М.П."