Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Губернатора
Тверской области
от 16 июля 2021 г N 47-пг

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"

   ______________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                 центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

      о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов

        на оплату жилых помещений и (или)  коммунальных услуг

       и ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого

                        топлива и сжиженного газа

     От _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ____________________________ дата выдачи ______________________

номер СНИЛС (при наличии) _______________________________________________

     3. Сведения о представителе  заявителя,  законном  представителе  (в

случае подачи заявления представителем заявителя, законным представителем

заявителя):

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4.  Документ,   удостоверяющий   личность  представителя  заявителя,

законного представителя:

наименование документа _________________ серия _______ номер ____________

кем выдан _____________________________ дата выдачи _____________________

     5. Документ,   подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,

законного представителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, дата выдачи)

     6.  Прошу  назначить  выплату  компенсации  расходов на оплату жилых

помещений  и  (или)  коммунальных  услуг  (далее  -  ежемесячная денежная

компенсация)  и  ежегодной  денежной  выплаты  на  приобретение  твердого

топлива и сжиженного газа (далее - ежегодная денежная выплата).

     7. Вид используемого топлива

_________________________________________________________________________

     8. Прошу производить ежемесячную денежную  компенсацию  и  ежегодную

денежную выплату

_________________________________________________________________________

(способ получения компенсации и выплаты: через организацию почтовой связи

            по месту жительства или кредитную организацию

                   с указанием реквизитов счета)

     9.    Подтверждаю   достоверность  представленных  мною  сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                          (подпись заявителя

                                       (представителя заявителя,

                                   законного представителя заявителя)".