Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Губернатора
Тверской области
от 16 июля 2021 г N 47-пг

"Приложение 2.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"

   ______________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                       центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

            о перерасчете ежемесячной денежной компенсации

                       и ежегодной денежной выплаты

     От _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность получателя:

наименование документа _________________ серия _______ номер ____________

кем выдан ____________________________ дата выдачи ______________________

номер СНИЛС (при наличии) _______________________________________________

     3. Сведения о представителе получателя,  законном  представителе  (в

случае    подачи    заявления    представителем    получателя,   законным

представителем получателя):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ,   удостоверяющий   личность  представителя  получателя,

законного представителя:

наименование документа _____________ серия _______ номер ________________

кем выдан _____________________________ дата выдачи _____________________

     5. Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  получателя,

законного представителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу произвести перерасчет компенсации расходов на оплату  жилых

помещений  и  (или)  коммунальных услуг  (далее  -  ежемесячная  денежная

компенсация)  и  ежегодной   денежной  выплаты  на  приобретение  твердого

топлива и сжиженного газа (далее - ежегодная денежная выплата).

     7. Вид используемого топлива

_________________________________________________________________________

     8. Прошу производить ежемесячную денежную  компенсацию  и  ежегодную

денежную выплату

_________________________________________________________________________

      (способ получения компенсации и выплаты: через организацию

      почтовой связи по месту жительства или кредитную организацию

                  с указанием реквизитов счета)

     9.  Подтверждаю   достоверность   представленных   мною  сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                           (подпись получателя

                                         (представителя получателя,

                                   законного представителя получателя)".