Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 19 июля 2021 г. N 310-пр

"Приложение N 6
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих
выделение бюджетных ассигнований
на мероприятия по предупреждению
и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)						УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
(подпись)			(расшифровка подписи)			(подпись)			(расшифровка подписи)
	МП						МП

"____" __________ 20___ г.           "____" __________ 20___ г.

АКТ
обследования частного жилого помещения

    Жилое помещение, поврежденное в результате _____________________

                                                   (наименование

____________________________________________________________________

                 чрезвычайной ситуации, дата)

в _________________________________________________________________,

          (наименование города, района, поселка, села)

находящееся по адресу _____________________________________________.

    Фамилия,  имя,  отчество  (последнее при  наличии)  собственника

жилого помещения, поврежденного в результате чрезвычайной  ситуации,

___________________________________________________________________.

    Жилое помещение (квартира, дом) имеет следующие повреждения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    Заключение комиссии: размер единовременной  материальной  помощи

составляет ____________________ тыс. рублей, из них:

(расшифровка подписи)		(тыс. рублей)
(расшифровка подписи)		(тыс. рублей)
(расшифровка подписи)		(тыс. рублей)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

Члены комиссии:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи согласен (согласна) пострадавший в жилом помещении:

(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г."