Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 23 декабря 2020 г. N 978-р

                              Форма

   направления клинического материала от пациента на лабораторное

             исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Филиал                              Наименование направляющего учреждения

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              Адрес _____________________________________

                            Телефон _____________________________________

Лаборатория ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург"						Лаборатории МО, работающие с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV группы патогенности
Основание для направления материала
Вернувшиеся на территорию РФ с признака ми ОРВИ	Контактные (указать Эп N /ФИО)	Пневмония	Больные, с установленным диагнозом COVID-19	Мед. работники (скорой помощи, инфекционного отделения) с признаками ОРВИ	Закрытый коллектив по длительному уходу с признака ми ОРВИ	Лица старше 65 лет с ОРВИ	Медицинские работники (плановые 1 раз в 7 дней)	Направленные на госпитализацию (в т.ч. онко, беременные, новорожденные и т.д.)	Иные лица с признаками ОРВИ

             Направление клинического материала от пациента

      на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Фамилия, имя. отчество Паспортные данные
Пол
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес Телефон
Место работы (учебы)
Адрес места работы
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
Эпид. N
Предварительный клинический диагноз
Вид направленного материала
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
Осложнения
Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
Дата забора биологического материала для исследования

Ф. И. О. должность, ответственного лица               Подпись

	Дата доставки материала в лабораторию:
	N анализа
М.П.	Результат исследования:

Дата

     Сведения о контактных лицах, проживающих совместно с пациентом

N п/п	Количество контактных лиц	Ф.И.О., контактного лица, проживающего совместно с пациентом	Телефон контактного лица/адрес эл. почты