Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи (в каникулярное время с дневным пребыванием)"

Приложение 2
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация отдыха детей и молодежи
(в каникулярное время с дневным пребыванием)",
предоставляемой муниципальными учреждениями
дополнительного образования, курируемыми
комитетом культуры Администрации города

N заявления _____________

_________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) ребенка)
_________________________________________________
(почтовый адрес, телефон заявителя, адрес
электронной почты (представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи (в каникулярное время с дневным пребыванием)"

Прошу предоставить моему ребенку (потребителю муниципальной услуги)

____________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на период ____________________школьных каникул (летних, осенних, весенних) муниципальную услугу.

Сведения о потребителе муниципальной услуги:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении/паспорт (дата выдачи, номер)	Школа, класс	Место жительства

Сведения о заявителе (представителе заявителя):

Ф.И.О.	Контактная информация
	почтовый адрес, телефон и/или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению)

Ознакомлен (а) со стандартом качества муниципальной услуги.

_____________ (подпись)

Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _______________ (подпись)

В случае отказа от муниципальной услуги обязуюсь своевременно уведомить учреждение

____________ (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

- документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя)
- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае если заявление оформляется представителем заявителя)
- документ, удостоверяющий личность потребителя муниципальной услуги (свидетельство о рождении ребенка; паспорт (при наличии)
- доверенность от имени заявителя (в случае если заявление оформляется представителем заявителя), оформленная в простой письменной форме
- документ, подтверждающий полномочия заявителя в случае, если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя)
- документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребенка, в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка

В день начала оказания услуги обязуюсь предоставить медицинскую справку о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у, содержащую в том числе сведения об отсутствии в течение 21 календарного дня контакта с больными инфекционными заболеваниями, датированную не ранее, чем за три рабочих дня до дня начала работы лагеря.

Уведомлен, что в случае непредставления вышеуказанного документа, в получении муниципальной услуги будет отказано.

"___ " _________________ год

__________________________________________
(подпись заявителя (представителя заявителя)

Заявление и документы приняты:

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)