Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставление гранта главы города Нижневартовска социально ориентированным некоммерческим организациям на решение социальных проблем и развитие гражданского общества

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса на предоставление
гранта главы города Нижневартовска социально
ориентированным некоммерческим организациям
на решение социальных проблем и развитие гражданского общества

Заявление
на участие в конкурсе на предоставление гранта главы города Нижневартовска социально ориентированным некоммерческим организациям на решение социальных проблем и развитие гражданского общества

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации, в том числе организационно-правовая форма (в соответствии с Уставом)
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации (указанный в ЕГРЮЛ (юридический адрес))
Фактический адрес социально ориентированной некоммерческой организации для направления юридически значимых сообщений
Телефон, сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты (при наличии), группы в социальных сетях (при наличии) (указать ссылки)
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
Количество штатных работников на 31 декабря года, предшествующего году подачи заявки на участие в конкурсе
Количество (членов) добровольцев за календарный год, предшествовавший году подачи заявки на участие в конкурсе

Информация о проекте,

представленном в составе заявки на участие в конкурсе

Название проекта
Направление конкурса
География проекта, в том числе адрес(а) помещения (территории), где планируется проведение мероприятий проекта
Сроки реализации проекта (даты начала и окончания срока реализации проекта)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя проекта, телефон
Информация о команде проекта (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер гранта
Предполагаемая сумма софинансирования проекта
Основные цели и задачи проекта
Ожидаемые количественные и качественные результаты проекта
Целевые группы проекта (в том числе охват (чел.))
Используемые технологии и формы работы с целевыми группами проекта
Материально-техническое оснащение социально ориентированной некоммерческой организации
Информационное сопровождение проекта (освещение в средствах массовой информации и информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается грант

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что деятельность социально ориентированной некоммерческой организации осуществляется на территории города Нижневартовска.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о социально ориентированной некоммерческой организации, о подаваемом проекте, иной информации о социально ориентированной некоммерческой организации, связанной с конкурсом.

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации (уполномоченное лицо):

____________________________ ________________ ______________________

             (должность)                             (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.                              М.П. (при наличии)