Раздел I. Заявление

                                 Раздел I

                                Заявление

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте таблицы допущена опечатка. "ОКВЭД" следует читать: "ОКВЭД2"

1. Регистрационный номер заявки (заполняется уполномоченным органом)
2. Дата и время получения заявки (заполняется уполномоченным органом)	"___" _______________ 20___ года ______ ч. ______ мин.
3. Запрашиваемый размер субсидии
	(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью)
4. Полное наименование некоммерческой организации
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
5. Сокращенное наименование организации
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
6. Организационно-правовая форма
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
7. Реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
дата создания
	число		месяц			год
дата государственной регистрации
	число		месяц			год
ОКПО
ОКВЭД
	(указать через "точку с запятой")
8. Контактная информация:
юридический адрес
	(с почтовым индексом)
фактический (почтовый) адрес
	(с почтовым индексом)
телефон/ факс
	(с кодом населенного пункта)
электронная почта
адрес сайта в сети "Интернет"
адрес страниц в социальных сетях
9. Банковские реквизиты:
наименование учреждения банка
ИНН/КПП банка	/
корреспондентский счет
БИК
расчетный счет
10. Руководитель некоммерческой организации:
(фамилия, имя, отчество)
должность руководителя
	(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта
11. Главный бухгалтер (бухгалтер) некоммерческой организации:
фамилия, имя, отчество
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта
12. Учредители некоммерческой организации:
физические лица
	(перечислить)
юридические лица
	(перечислить)
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы:
помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)
14. Основные виды деятельности некоммерческой организации (не более 3):
Виды деятельности				Соответствующий пункт Устава некоммерческой организации
1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан
2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев
3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
4) охрана окружающей среды и защита животных
5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение и мест захоронений
6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
7) профилактика социально опасных форм поведения граждан
8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества
9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности
10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению
11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации
13) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества
14) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ
15) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов
16) мероприятия по медицинской реабилитации и социальной реабилитации, социальной и трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ
17) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов
18) увековечение памяти жертв политических репрессий
19) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления
20) содействие занятости населения
21) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
22) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей
23) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера
15. География деятельности некоммерческой организации
16. Количество членов (участников) некоммерческой организации: (по состоянию на последний отчетный период)
физические лица
юридические лица
17. Количество штатных работников некоммерческой организации: (по состоянию на последний отчетный период)
на постоянной основе
временные
18. Наличие информации о деятельности некоммерческой организации в сети "Интернет", средствах массовой информации (указать источники и даты выхода информации)
19. Наличие лицензий, опыта, специального образования сотрудников, в соответствии с направлением деятельности некоммерческой организации
20. Доходы некоммерческой организации за предыдущий год (руб.)
21. Источники доходов некоммерческой организации (укажите, из каких источников Вы получаете ресурсы)
22. Количество физических лиц и организаций, которые принимали участие в мероприятиях и проектах, проводимых некоммерческой организацией в предыдущем году
физические лица
юридические лица

23. Основные  реализованные некоммерческой организацией программы/проекты

(за предыдущий год)

N	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источники финансирования	Основные результаты
1.
2.
_

24. Основные  запланированные  некоммерческой   организацией   программы/

проекты (на текущий год)

N	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источники финансирования	Основные результаты
1.
2.
_

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

     С условиями конкурса и предоставления субсидий ознакомлен(а).

     Даю    согласие    на    публикацию    (размещение)    информации  в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" и средствах массовой

информации  о  некоммерческой  организации,  о  подаваемой  заявке,  иной

информации  о  некоммерческой  организации,  связанной  с соответствующим

конкурсом.

     Приложения:

     1) электронная  отсканированная  копия  действующей  редакции устава

организации  со  всеми  внесенными  изменениями в формате pdf (скан-копии

страниц документа в формате pdf, объединенные в один файл);

     2) декларация  о соответствии организации требованиям, предъявляемым

к участникам конкурса;

     3) заявление о согласии на обработку персональных данных;

     4) иная    информация    (в  том  числе  документы)  о  деятельности

некоммерческой организации (по желанию некоммерческой организации).

Руководитель

некоммерческой организации     _______________     ______________________

                                  (подпись)                 (ФИО)

"___" ______________ 20___ года

М.П.