Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 14.07.2021 N 1724

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих трех
и более детей, желающих бесплатно приобрести
сформированные земельные участки из земель,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности"

Форма
"Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности"

                          В    Комитет    имущественных    отношений

                          Администрации городского округа Сызрань от

                          __________________________________________

                                         фамилия, имя и

                          __________________________________________

                          (при наличии) отчество заявителя полностью

                          Адрес места жительства (регистрации):

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Реквизиты    документа,    удостоверяющего

                          личность: ________________________________

                                 наименование, серия и номер

                          __________________________________________

                              дата выдачи, наименование органа,

                          __________________________________________

                                       выдавшего документ

                          Телефон __________________________________

                          Почтовый адрес:

                          __________________________________________

                            указывается в случае если не совпадает

                          __________________________________________

                                с адресом места жительства

                         Адрес электронной почты:

                         ___________________________________________

                                  указывается при наличии

Заявление
о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Прошу  поставить  меня  на учет граждан, имеющих трех и более детей,

желающих  бесплатно  приобрести  сформированные земельные участки из

земель,    находящихся    в    государственной   или   муниципальной

собственности,  на  территории  городского  округа  Сызрань (далее -

учет)   с   видом  разрешенного  использования  для  индивидуального

жилищного строительства.

Моя семья состоит из ______________________________________ человек:

Заявитель: _________________________________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год и

место рождения

Супруг (а): ________________________________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год и

место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, определяющего семейное

   положение, номер и дата записи акта о заключении или расторжении

   брака, место государственной регистрации рождения заключении или

        расторжении брака - если брак заключался или расторгался)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты свидетельства о смерти второго родителя,

номер и дата записи акта о смерти, место государственной регистрации

         смерти - в случае смерти второго родителя детей)

Дети:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год

     и место рождения, номер и дата записи акта о рождении, место

    государственной регистрации рождения, наименование и реквизиты

                     свидетельства о рождении)

Подтверждаю,  что  ни  я, ни супруг (а) не состоим на учете граждан,

имеющих  трех  и  более  детей,  с  целью  бесплатного  приобретения

земельного участка в соответствии с пунктом 6 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации. Подтверждаю, что ни я, ни супруг(а) не

использовали  право  на бесплатное предоставление земельного участка

по  основаниям,  предусмотренным  пунктом  6  статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации.

Предоставляю  информацию  о  моем месте жительства за пять последних

лет:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства, дата постановки на

    регистрационный учет, дата снятия с регистрационного учета по

         каждому месту жительства за последние пять лет).

Предупрежден(а)  о  последствиях (ответственности) за предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю   против  проведения  уполномоченным  органом  проверки  их

полноты и достоверности.

Обязуюсь  информировать  уполномоченный  орган  об  изменении  места

жительства,   состава   семьи,   семейного   положения,  а  также  о

возникновении  обстоятельств,  свидетельствующих о наличии оснований

для  снятия  с  учета,  не  позднее  тридцати  рабочих  дней  со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

Прошу  в  рамках  межведомственного  информационного  взаимодействия

запросить  следующие  документы  или  сведения,  содержащиеся  в них

(пометить раздел любым знаком в соответствующем поле):

свидетельство о смерти второго родителя детей заявителя		да			/		нет
свидетельства о рождении детей		да			/		нет
свидетельства о регистрации по месту жительства детей (до 14 лет)		да			/		нет

Мне  известно,  что для предоставления муниципальной услуги в рамках

межведомственного информационного взаимодействия запрашиваются:

- документ о наличии (отсутствии) факта лишения родительских прав, а

также об отмене усыновления (удочерения) ребенка (детей) в отношении

заявителя;

- сведения из Единого государственного реестра недвижимости о правах

отдельного лица на имевшиеся (имеющиеся) у него объекты недвижимости

в отношении заявителя и второго родителя детей;

- сведения о заключении (расторжении) брака;

- сведения  о регистрации заявителя по месту жительства за последние

пять  лет  (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации

содержатся  отметки  о  регистрации по месту жительства менее чем за

пять лет).

Заявление о постановке на учет подано ____.____.20___ года в _______

час. ____ мин.

Расписку получил (а).

(подпись)
"___" __________20___г.
		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, при необходимости: указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности, номер и дата доверенности)
Заявление зарегистрировано за N _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(подпись)
		(должность, фамилия, имя и (при наличии) отчество должностного лица, принявшего заявление)

Приложение
к заявлению

Согласие
заявителя или его представителя на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

_________________________________________________, _________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае  получения  согласия  от  представителя субъекта персональных

данных) ___________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (без сокращений) представителя заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

________________________________________________, _________________,

              (кем выдан)                           (дата выдачи)

действующий  от  имени  субъекта  персональных  данных  на основании

___________________________________________________________________.

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному   бюджетному  учреждению  городского  округа  Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: ______________________

___________________________________ на обработку персональных данных

заявителя   (представителя   заявителя),  а  именно:  фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по

месту  жительства (пребывания), адрес фактического места проживания,

сведения  о  документах  (паспорт, свидетельство о регистрации права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные  сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ _____________________________" ____________ 20___ г.

   (подпись)              (Ф.И.О.)                   (дата)

Приложение
к заявлению

Согласие
второго родителя детей или его представителя на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (без сокращений) второго родителя детей)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

____________________________________________________, ______________

                 (кем выдан)                           (дата выдачи)

в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае  получения  согласия  от  представителя субъекта персональных

данных) ___________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (без сокращений) представителя второго

                             родителя детей)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

____________________________________________________, _____________,

                 (кем выдан)                          (дата выдачи)

действующий  от  имени  субъекта  персональных  данных  на основании

___________________________________________________________________.

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному   бюджетному  учреждению  городского  округа  Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: _____________________,

на    обработку   персональных   данных   второго   родителя   детей

(представителя  второго  родителя  детей),  а  именно: фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по

месту  жительства (пребывания), адрес фактического места проживания,

сведения  о  документах  (паспорт, свидетельство о регистрации права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные  сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ _____________________________" ____________ 20___ г.

   (подпись)             (Ф.И.О.)                    (дата)

Приложение
к заявлению

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (до 14 лет)

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

                      несовершеннолетнего ребенка)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

свидетельство о рождении серия ___________, номер _________________,

выданное ________________________________________, _________________

                       (кем выдан)                    (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: ___________________________________

______________, Муниципальному   бюджетному   учреждению  городского

округа    Сызрань    "Многофункциональный    центр    предоставления

государственных и муниципальных услуг", находящемуся по адресу: ____

___________________________________________________________________,

на  обработку  персональных  данных  несовершеннолетнего  ребенка, а

именно:  фамилия,  имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания),  адрес

фактического  места  проживания,  сведения  о  документах  (паспорт,

свидетельство  о  регистрации  права  собственности  и  др.), серия,

номер,  дата  выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые

для  предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих   указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Законный представитель несовершеннолетнего ребенка:

_______________ _____________________________ _____________ 20___ г.

   (подпись)               (Ф.И.О.)                  (дата)

Приложение
к заявлению

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (от 14 лет до 18 лет)

Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

                   несовершеннолетнего ребенка)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

____________________________________________________, ______________

                 (кем выдан)                          (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному   бюджетному  учреждению  городского  округа  Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: _____________________,

на  обработку  персональных  данных  несовершеннолетнего  ребенка, а

именно:  фамилия,  имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания),  адрес

фактического  места  проживания,  сведения  о  документах  (паспорт,

свидетельство  о  регистрации  права  собственности  и  др.), серия,

номер,  дата  выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые

для  предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих   указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Законный представитель несовершеннолетнего ребенка:

_______________ ____________________________ ______________ 20___ г.

   (подпись)             (Ф.И.О.)                   (дата)

Приложение
к заявлению

Согласие
совершеннолетнего ребенка или представителя совершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных совершеннолетнего ребенка (от 18 лет)

Я, ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (без сокращений) совершеннолетнего ребенка)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер ______________, выданный _____________

____________________________________________________, ______________

                (кем выдан)                           (дата выдачи)

в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае  получения  согласия  от  представителя субъекта персональных

данных) ___________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (без сокращений) представителя

                     совершеннолетнего ребенка)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                             (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

________________________________________________, _________________,

                  (кем выдан)                       (дата выдачи)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании _____

____________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному   бюджетному  учреждению  городского  округа  Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: _____________________,

на   обработку   персональных   данных   совершеннолетнего   ребенка

(представителя  совершеннолетнего  ребенка), а именно: фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по

месту жительства  (пребывания), адрес фактического места проживания,

сведения  о  документах  (паспорт, свидетельство о регистрации права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные  сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ ____________________________ ______________ 20___ г.

   (подпись)             (Ф.И.О.)                      (дата)