Приложение N 4. Заявка на проведение консультации с использованием современных компьютерных и телекоммуникационных технологий

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 18 марта 2020 г. N 315пр

Заявка
на проведение консультации с использованием современных компьютерных и телекоммуникационных технологий

   Вид телемедицинской консультации (выбрать): 1. В режиме реального

времени; 2. В режиме отсроченного времени.

Пациент

Код пациента

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Паспорт серия _________ номер _________ кем выдан __________________

__________________________________________ когда выдан _____________

СНИЛС ______________________________________________________________

Полис ОМС __________________________________________________________

История болезни:

Тип запроса (выбрать):

                        1) плановый

                        2) экстренный

                        3) неотложный

Профиль консультации: ______________________________________________

История болезни (перечень прилагаемых документов) __________________

____________________________________________________________________

Диагноз основной ___________________________________________________

Диагноз дополнительный _____________________________________________

Код МКБ 10 _________________________________________________________

Расшифровка МКБ 10 _________________________________________________

Цель консультации (выбрать):

1) уточнение диагноза;

2) уточнение тактики лечения;

3) запрос на лекарственное обеспечение;

4) определение возможности госпитализации в медицинскую  организацию

более высокого уровня.

Дополнительные вопросы консультантам _______________________________

____________________________________________________________________

Лечащий врач (ФИО, телефон) ________________________________________

Данные исследования:   (прикрепить файл)  результаты  дополнительных

исследований (УЗИ, КТ и т.д.)

Заключительные действия с запросом:

Медицинская организация: ___________________________________________

Консультант: _______________________________________________________

Дата составления заявки ____________________________________________