Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных с целью проведения телемедицинской консультации

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 18 марта 2020 г. N 315пр

Согласие
на обработку персональных данных с целью проведения телемедицинской консультации

  Я, _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

  (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи и выдавшем

                             его органе)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, _________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, год рождения, зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка или недееспособного гражданина

                         полностью, год рождения)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального  закона   "О   персональных

данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в целях  проведения  телемедицинской

консультации в:

____________________________________________________________________

 (название медицинского учреждения, куда будет направлен запрос на

                    телемедицинскую консультацию)

   даю согласие ____________________________________________________

____________________________________________________________________

     (название медицинского учреждения, направляющего запрос на

                    телемедицинскую консультацию)

на обработку собственных персональных данных с целью надлежащего выполнения телемедицинской консультации, в том числе сведений документа, удостоверяющего личность; сведений о состоянии здоровья, данных медицинского обследования, фотографий, видеозаписей с медицинской аппаратуры и прочих медицинских видео и графических изображений; включая их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, передачу в консультирующее учреждение посредством Региональной телемедицинской информационной системы Министерства здравоохранения Республики Калмыкия регионального сегмента федеральной телемедицинской информационной системы Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также уничтожение указанных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных".

Подтверждаю, что мне в доступной форме разъяснены цель, вид и способ проведения телемедицинской консультации. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации, осознаю риск, связанный с возможной утечкой информации, прерыванием процесса передачи данных по техническим причинам в ходе телемедицинской консультации. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием, исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ________ 201___ г.    _________________/_____________________/

         (дата) (фамилия, инициалы, подпись субъекта

                     персональных данных)

____________________________________________________________________

_________________________________________________/_________________/

         (ФИО, должность, подпись ответственного лица

                  медицинского учреждения)