Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременного
пособия при усыновлении (удочерении) детей-сирот,
детей, оставшихся без попечения родителей"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

________________________________________

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество усыновителя)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

________________________________________

СНИЛС _________________________________

Паспортные данные ______________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при усыновлении ребенка,

___________________________________________________ г.р., и перечислить на счет N

____________________________ в ________________________________________________

(наименование кредитной организации)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Бескарточный счет

(указывается вид карты получателя)

Через почтовое отделение ____________________________________________________.

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(ФИО)

Согласовано

___________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

		(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан ________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

_________________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица __________________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременного пособия при усыновлении ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных моего(ей) усыновлённого ребёнка, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 1 марта 2007 года N 12-ОЗ "О формах семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, и о патронате в Чукотском автономном округе", Законом Чукотского автономного округа от 5 июня 2014 года N 81-ОЗ "Об отдельных вопросах организации и осуществления деятельности по опеке и попечительству, патронажу в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременного пособия при усыновлении ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)