Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

Управление городского развития

администрации города Кемерово

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель:

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

___________________________________________________________________________

Сведения о заявителе юридическом лице:

Адрес места нахождения (для юридических лиц) _______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес фактический: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес почтовый ___________________________________________________________

Телефон __________________ Факс _______________

E-mail ___________________________

ФИО руководителя _______________________________________________________

Должность руководителя ___________________________________________________

Сведения о заявителе физическом лице/индивидуальном предпринимателе:

Документ удостоверяющий личность гражданина __________________

(паспорт)

серия ________ N____________ код подразделения ________________

выдан "____" __________________

кем выдан ____________________________________________________

Дата рождения: "___" _______________ ______ г.р.

Адрес места жительства ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес почтовый ___________________________________________________________

Телефон __________________ Факс _______________

E-mail ___________________________

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Тип конструкции:
Место установки рекламной конструкции:
Характеристика подсвета РК		Размеры информационного поля
Внешний подсвет		Высота (м):
Внутренний подсвет		Ширина (м):
Прочее		Площадь (м2):
		Общая площадь всех сторон (м2):
		Количество сторон:

- на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции - до "____" ______________ 20___ г.;

- на срок - ______________ лет, не превышающий предельный срок, который установлен Законом субъекта РФ (в случае, если владелец рекламной конструкции является собственником имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция).

1. Сведения о заявителе, необходимые для получения выписки из ЕГРЮЛ/ЕГРИП:

1.1. ИНН

1.2. ОГРН/ОГРНИП

2. Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция, необходимые для получения выписки из ЕГРН:

Собственник, иной законный владелец имущества:

__________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________ ОГРН:________________________________

Юридический/Почтовый адрес:

________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Телефон ___________________ Факс __________________ E-mail _____________________

2.1. Кадастровый номер (при наличии) ОКСа, земельного участка: __________________

2.2. Условный номер: _________________________________________________

2.3. Город: Кемерово

2.4. Улица: _____________________________________________________________

2.5. Дом: ______________________________________________________________

2.6. Корпус: __________________________________________________________

2.7. Строение: _________________________________________________________

Иные сведения: ________________________________________________________

3. Информация о документе, подтверждающая внесение заявителем платы за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Платежное поручение/квитанция (Нужное подчеркнуть)

_____________ (дата)

______________ (номер)

Приложение:

Документы, обязательные для рассмотрения заявления

N	Наличие документов	Вид документа
1		Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (на ___ лист. в ___ экз.)
2		Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме (на ___ лист. в ___ экз.)
3		Сведения о территориальном размещении и внешнем виде рекламной конструкции (на ___ лист. в ___ экз.)
4		Проект рекламной конструкции (на ___ лист. в ___ экз.)
5		Техническое заключение о безопасном состоянии отдельно стоящей рекламной конструкции или крупногабаритной рекламной конструкции, в случае выдачи разрешения на эксплуатацию ранее установленной рекламной конструкции, срок действия разрешения которой истёк (на ___ лист. в ___ экз.)
6		Доверенность представителя физического лица, юридического лица или индивидуального предпринимателя на право представления интересов по вопросу выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (на ___ лист. в ___ экз.)
7		Сведения о наличии согласия собственника или иного указанного в частях 5, 6, 7 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, а имущество не находится в государственной или муниципальной собственности (на ___ лист. в ___ экз.)

Перечень
документов, которые заявитель вправе представить

Наличие документов	Вид документа
	Выписка из ЕГРЮЛ
	Выписка из ЕГРИП
	Выписка из ЕГРП (Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним)
	Сведения о наличии согласия собственника или иного законного владельца соответствующего имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности, на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции
	Документ, подтверждающий факт оплаты заявителем государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
	Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенный по результатам проведенных торгов на право установки и эксплуатации рекламной конструкции между органом государственной власти или органом местного самоуправления и владельцем рекламной конструкции
	Разрешение на строительство, в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства
	Информация об объекте культурного наследия, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации, об объекте культурного наследия местного значения при установке рекламной конструкции на объектах культурного наследия и в зонах их охраны
	Охранное обязательство собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, в случае, если рекламную конструкцию предполагается присоединить к объекту культурного наследия или установить на территории такого объекта
	Заключение управления архитектуры и градостроительства администрации города Кемерово о соответствии проекта рекламной конструкции и ее территориального размещения требованиям к внешнему архитектурному облику сложившейся застройки города Кемерово

Дополнительная информация: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы в количестве ______ шт. поданы

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Телефон лица, подавшего заявление: __________________________

__________________________	"___" ____________ 20___ г.
(Подпись заявителя)

М.П.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами. Согласен (согласна) с тем, что предоставленная мной информация будет дополнительно проверяться. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения решения о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или об отказе в его выдаче.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. С проверкой, предоставленной мною информации, направлением для этого запросов в соответствующие инстанции и обработкой персональных данных для решения вопроса о принятии решения о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или об отказе в его выдаче согласен(на) _______________________.

(Подпись заявителя)

Решение об отказе в приеме и регистрации документов или об отказе в предоставлении муниципальной услуги, а также разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции либо решение об отказе в выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции прошу:

- выдать на бумажном носителе;

- направить в личный кабинет на Единый портал в виде электронного документа (в случае подачи заявления через Единый портал);

- направить почтой.

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и приложенные к нему документы приняты и зарегистрированы:

______________________________ рег. N ________________________

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество сотрудника, принявшего заявление)

Подпись ____________