Приложение N 3. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

Управление городского развития

администрации города Кемерово

Заявление
об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель (собственник или владелец недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица)

ИНН __________________________ ОГРН/ОГРНИП _____________________________

Адрес места нахождения (для юридических лиц)___________________________

____________________________________________________________________

Адрес почтовый ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон__________________ Факс_____________E-mail ___________________

ФИО руководителя __________________________________________________

Должность руководителя ______________________________________________

Адрес места жительства (для ИП/физического лица) _______________________

____________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность гражданина (для ИП/физического лица) _____________серия ________ N ____________

код подразделения ________________________

Выдан "__" _______________ кем выдан _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес почтовый ______________________________________________________

Телефон__________________ Факс _____________ E-mail ___________________

В соответствии с п. 2 ч. 18 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

________________________________________________________________________

_______________________________________________

(тип конструкции, место установки)

N _______________ от "____" ___________ 20___ г. в связи с прекращением договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции N _______ от "____" _______________ 20____ г.

Приложение: документы, подтверждающие прекращение договора, заключенного между собственником или владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции.

Решение об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции прошу:

- выдать на бумажном носителе;

- направить в личный кабинет на Единый портал в виде электронного документа (в случае подачи заявления через Единый портал);

- направить почтой.

_____________________	____________________________________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка ФИО, наименование должности руководителя юрлица)

М.П. "___" ________ 20__ г.