Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства образования и
науки Астраханской области
от 19.07.2021 N 17

Приложение N 3
к административному регламенту

                                       Руководителю       образовательной

                                       организации

                                       __________________________________

                                            наименование организации

                                       __________________________________

                                                Ф.И.О. директора

                                       от ______________________________,

                                            фамилия. имя, отчество (при

                                           наличии). родителя (законного

                                          представителя) или поступающего

                                       адрес   места  жительства  и (или)

                                       места   пребывания   родителя (ей)

                                       (законного (ых) представителя (ей)

                                       ребенка):

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел.(при наличии) ________________

                                       адрес (а) электронной почты:

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас принять моего ребенка/меня _______________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

                            или поступающего

     "___" ___________ 20___ г., _______________________________________,

          (дата рождения)                   (место рождения)

     Адрес   места   жительства  (места   пребывания, места  фактического

проживания) ребенка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в ____ класс ____________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

     Имею  право   внеочередного, первоочередного  или  преимущественного

приема __________________________________________________________________

                     (указывается при наличии такого права)

     Желаемая дата приема на обучение: __________________________________

     Язык образования ___________________________________________________

(в случае  получения  образования на родном языке из числа языков народов

Российской Федерации или на иностранном языке).

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской  Федерации, в  том  числе  русского  языка  как родного языка)

_________________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе   и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации

обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями

здоровья  в  соответствии  с  заключением психолого-медико-педагогической

комиссии  (при  наличии)  или  инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии

индивидуальной    программой    реабилитации   инвалида   (при   наличии)

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  на  обучение  по адаптированной образовательной

программе  (в  случае  необходимости обучения ребенка или поступающего по

адаптированной образовательной программе) _______________________________

     С  уставом  образовательной  организации  и  со  сведениями  о  дате

предоставления    и  регистрационном  номере  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности ознакомлен (а)

"___" __________ 20 __ г.

________________________/_______________________/

   (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на

обработку   с  использованием  средств  автоматизации  моих  персональных

данных  и  данных  моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату

рождения,  адрес  проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства

о  рождении  ребенка,  при  условии,  что  их  обработка осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20 __ г.

________________________/_______________________/

  (подпись заявителя)           (Ф.И.О.)