Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 19.07.2021 N 496

                                    В ГКУ АО УСЗН по ____________________

                                                    (город, район, округ)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

             о назначении социального пособия на погребение              

     Прошу назначить социальное пособие на погребение умершего

_________________________________________________________________________

                           (указать ФИО, СНИЛС)

     Подтверждаю, что умерший не являлся (являлся) получателем пенсии

                              (нужное подчеркнуть)

в  территориальном  органе  Пенсионного  фонда    Российской    Федерации

либо  в  органе,  осуществляющем  пенсионное обеспечение в соответствии с

Законом   Российской  Федерации  от  12.02.1993  N 4468-1  "О  пенсионном

обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю за

оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ, учреждениях и

органах  уголовно-исполнительной  системы,  войсках  национальной гвардии

Российской   Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской

Федерации, и их семей".

_______________                                   _______________________

      (дата)                                            (подпись)

     Выплату социального  пособия на погребение умершего произвести через

почтовое отделение / путем перечисления средств на расчетный счет

         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (указать реквизиты почтового отделения, или банковские

                        реквизиты, номер счета)

     К заявлению прилагаю:

     1. _____________________________________

     2. _____________________________________

     3. _____________________________________

     4. _____________________________________

     5. _____________________________________

     Дополнительная  информация (в случае отсутствия трудовой книжки либо

сведений  о  трудовой  деятельности (при формировании сведений о трудовой

деятельности    в    электронном    виде)  необходимо  указать:  "умерший

(родитель(ли)    ребенка,    рожденного  мертвым  по  истечении  154 дней

беременности)  трудовой  книжки не имел(ет, (ют)), не работал(ет (ют)) по

трудовому  договору,  не  осуществлял(ет  (ют))  деятельность  в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной  практикой,  не  относился(ится  (ятся)) к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию").

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

                                                 ____________________

                                                       (подпись)

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  ГКУ АО УСЗН запросов в

органы,  организации, участвующие в предоставлении социального пособия на

погребение,  с  целью  получения сведений, необходимых для предоставления

социального пособия на погребение.

________________________/____________/        "__" ____________ 20__ года

  (подпись заявителя)     (фамилия)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Заявление и документы в количестве ___ шт. приняты:

_______________________________/____________/ "__"____________ 20__ года

  (подпись должностного лица)    (фамилия)

                                               Регистрационный N ________