Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 20.07.2021 N 491

Форма
заявления о размещении нестационарного торгового объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

                          Руководителю уполномоченного органа

               _____________________________________________________

                      (наименование органа государственной власти

               _____________________________________________________

               Самарской области или органа местного самоуправления,

               _____________________________________________________

               уполномоченного на распоряжение земельными участками,

               _____________________________________________________

                  находящимися в государственной или муниципальной

                                     собственности)

               _____________________________________________________

                                   (И.О. Фамилия) 1

               _____________________________________________________

               (для юридических лиц: наименование, местонахождение,

                                     ОГРН, ИНН 1)

               _____________________________________________________

                (для индивидуальных предпринимателей и крестьянских

                  (фермерских) хозяйств: фамилия, имя и отчество

                                     (при наличии);

               _____________________________________________________

                   дата и место рождения, адрес места жительства

                                  (регистрации); ИНН;

               _____________________________________________________

                   реквизиты документа, удостоверяющего личность:

               _____________________________________________________

              наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование

                           органа, выдавшего документ)

               _____________________________________________________

                     (контактные данные: номер телефона, факс,

               _____________________________________________________

             почтовый адрес и(или) адрес электронный почты для связи)

Заявление

Прошу  предоставить право разместить нестационарный торговый объект,

предусмотренный схемой размещения нестационарных торговых объектов и

имеющий следующее описание:

местоположение нестационарного торгового объекта: __________________

____________________________________________________________________

(указывается кадастровый номер земельного участка (если имеется) или

координаты   характерных   точек  границ  данного места  размещения

нестационарного   торгового   объекта  в  соответствии  со   схемой

размещения нестационарных торговых объектов);

площадь места размещения нестационарного торгового объекта: ________

____________________________________________________________________

(указывается в квадратных метрах в соответствии со схемой размещения

нестационарных торговых объектов);

местонахождение: ___________________________________________________

(указывается адрес нестационарного торгового объекта при его наличии

в соответствии со схемой размещения нестационарных торговых объектов);

вид нестационарного торгового объекта: _____________________________

(указать "сезонный" или "несезонный");

специализация нестационарного торгового объекта: ___________________

(указывается  специализация  нестационарного   торгового  объекта  с

учетом требований к такой специализации, установленных муниципальным

правовым    актом   соответствующего   муниципального   образования.

Специализация    нестационарного    торгового   объекта   не   может

противоречить  утвержденной схеме размещения нестационарных торговых

объектов. Для  нестационарного  торгового  объекта,  размещаемого  в

соответствии  с  частями 8.1 и 8.2 статьи 5 Закона Самарской области

"О государственном регулировании торговой деятельности на территории

Самарской области", указывается продовольственная специализация).

Прошу  предоставить  право  разместить указанный выше нестационарный

торговый объект: без проведения аукциона, по итогам аукциона (нужное

подчеркнуть).

Прошу  предоставить  право  разместить указанный выше нестационарный

торговый объект на срок ________________ (указывается срок в месяцах

или  днях  в  пределах  продолжительности  сезона,  предусмотренного

нормативным  правовым  актом  органа  местного самоуправления, но не

более 6 месяцев). 2

Основанием  для  заключения  договора  на размещение нестационарного

торгового объекта без проведения аукциона является _________________

(указывается    основание   для    заключения    такого    договора,

предусмотренное  частями 12, 13 статьи 5 Закона Самарской области "О

государственном  регулировании  торговой  деятельности на территории

Самарской области"). 3

Настоящим    заявлением    выражаю   волеизъявление   о   реализации

преимущественного   права   на  заключение  договора  на  размещение

нестационарного   торгового   объекта  без   проведения  аукциона  в

соответствии  с  частью  11  статьи  5  Закона  Самарской области "О

государственном регулировании торговой  деятельности  на  территории

Самарской  области" в  связи  с  завершением  действия  договора  на

размещение нестационарного торгового объекта от ___________ N ______

(указывается дата и номер соответствующего договора) 4.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________;

2) ___________________________________________.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных. 5

    ___________    _________________________________________________

     (подпись)     (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

                    ________________________________________________

       М.П.          (наименование должности подписавшего лица либо

(при наличии печати)  указание на то, что подписавшее лицо является

                       представителем по доверенности или согласно

                           соглашению о создании крестьянского

                                 (фермерского) хозяйства)

1 ОГРН и ИНН не указывается в отношении иностранных юридических лиц.

2 Данный абзац указывается в случае, если заявитель обращается за заключением договора на размещение сезонного нестационарного торгового объекта.

3 Данный абзац указывается в случае, если заявитель обращается за заключением договора на размещение нестационарного торгового объекта без проведения аукциона на основании части 12 или 13 статьи 5 Закона Самарской области "О государственном регулировании торговой деятельности на территории Самарской области".

4 Данный абзац указывается в случае, если заявитель обращается за заключением договора на размещение нестационарного торгового объекта без проведения аукциона не позднее чем за 30 календарных дней до окончания срока действия договора на размещение несезонного нестационарного торгового объекта на основании части 11 статьи 5 Закона Самарской области "О государственном регулировании торговой деятельности на территории Самарской области".

5 Указывается в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель или крестьянское (фермерское) хозяйство.