Приложение N 3. Оформление заключений исследований по системе описания и обработки данных лучевых исследований по классификации BI-RADS

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 06.08.2019 N 936-орг

                  Оформление заключений исследований

       по системе описания и обработки данных лучевых исследований

                      по классификации BI-RADS

                       Протокол маммографии

Дата исследования _____________________________ N исследования __________

Аппарат: ________________________________________________________________

Ф.И.О. пациентки:  ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Направившее учреждение: _________________________________________________

     Проекции: прямая, косая, боковая

     Молочные железы развиты: ___________________________________________

                        симметрично, не симметрично; правая/левая больше.

     Соски: симметричны; не симметричны.

     Структурный рисунок: симметричен, не симметричен.

     Развитие  стромарных  и железистых структур: соответствует возрасту;

пременопаузальный период, менопаузальный период.

     Правая молочная железа

     Кожа:  дифференцируется на всем протяжении в виде однородной полоски

шириной от 0,5 до 2 мм; деформирована; утолщена.

     Сосок:  обычной  формы и размеров; втянут; деформирован; расположен:

центрально  по  отношению  к  ареоле,  смещен;  тень  его  однородная, не

однородная.

     Ареола: не деформирована; деформирована; утолщена.

     Оценка структуры молочной железы.

     Тип    строения    молочной    железы:  преобладает  жировая  ткань;

преобладает фиброзная ткань; преобладает железистая ткань.

     Структурный        рисунок:    соответствует    возрастной    норме;

дисгормонально,  хаотично  изменен. Рентгенологическая плотность молочной

железы:

     Тип А до 25% структурного рисунка;

     Тип В от 25% до 50% структурного рисунка;

     Тип С от 50% до 75% структурного рисунка;

     Тип D более 75% структурного рисунка.

     Дополнительные образования: выявлено, не выявлено.

     Локализация    в    молочной    железе:    верхненаружный  квадрант;

нижненаружный    квадрант;   верхневнутренний  квадрант;  нижневнутренний

квадрант.

     Форма: овальная; дольчатая; округлая; иррегулярная (неправильная).

     Контуры: четкие, нечеткие.

     Структура: однородная; неоднородная.

     Интенсивность: низкая; средняя; высокая.

     Размеры: _____________________________________________________ (мм).

     Кальцинаты: не выявлено; макрокальцинаты; микрокальцинаты.

     Количество: единичные; множественные.

     Распределение  кальцинатов:  диффузное  (рассеянное по всей молочной

железе);

     сгруппированные  кальцинаты  (не менее 5 на площади до 1 кубического

сантиметра);

     линейное распределение (в виде дорожки или линии с разветвлением).

     Лимфатические узлы: выявлены размерами (мм), не выявлены.

     Локализация: интрамаммарные; аксилярные#.

     Структура: без особенностей; нарушение структуры.

     Локализация:   расположение,  квадрант  и  стрелка  часов,  глубина,

расстояние от соска.

     Левая молочная железа

     Кожа:  дифференцируется на всем протяжении в виде однородной полоски

шириной от 0,5 до 2 мм; деформирована; утолщена.

     Сосок:  обычной  формы  и размеров; втянут; деформирован; расположен

центрально  по  отношению  к  ареоле,  смещен;  тень  его  однородная, не

однородная.

     Ареола: не деформирована; деформирована; утолщена.

     Оценка структуры молочной железы.

     Тип    строения    молочной    железы:  преобладает  жировая  ткань;

преобладает фиброзная ткань; преобладает железистая ткань.

     Структурный        рисунок:    соответствует    возрастной    норме;

дисгормонально,  хаотично  изменен. Рентгенологическая плотность молочной

железы:

     Тип А до 25% структурного рисунка;

     Тип В от 25% до 50% структурного рисунка;

     Тип С от 50% до 75% структурного рисунка;

     Тип D более 75% структурного рисунка.

     Дополнительные образования: выявлено; не выявлено.

     Локализация    в    молочной    железе:    верхненаружный  квадрант;

нижненаружный    квадрант;   верхневнутренний  квадрант;  нижневнутренний

квадрант.

     Форма: овальная; дольчатая; округлая; иррегулярная (неправильная).

     Контуры: четкие, нечеткие.

     Структура: однородная; неоднородная.

     Интенсивность: низкая; средняя; высокая.

     Размеры: (мм).

     Кальцинаты: не выявлено; макрокальцинаты; микрокальцинаты.

     Количество: единичные; множественные.

     Распределение  кальпинатов:  диффузное  (рассеянное по всей молочной

железе);   сгруппированные  кальцинаты  (не  менее  5  на  площади  до  1

кубического  сантиметра);  линейное  распределение  (в  виде  дорожки или

линии с разветвлением).

     Лимфатические узлы: выявлены размерами (мм), не выявлены.

     Локализация: интрамаммарные; аксилярные#.

     Структура: без особенностей; нарушение структуры.

     Локализация:   расположение,  квадрант  и  стрелка  часов,  глубина,

расстояние от соска.

                              Рисунок 1

Сравнение с предыдущими ММГ _____________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

Категория BI-RADS: I; II; III; IV; V; VI.

Рекомендации   в   отношении  дополнительных  исследований,  консультаций

специалистов, сроков следующего обследования ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата описания ___________________________________________________________

Ф.И.О., подпись врача ___________________________________________________

         Протокол ультразвукового исследования молочных желез

Дата исследования __________________________ N исследования _____________

Ф.И.О. пациентки ________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Учреждение здравоохранения, направившее пациентку на исследование _______

_________________________________________________________________________

     Показания              к        ультразвуковому        исследованию:

скрининговое/диагностическое (подчеркнуть)

     Правая молочная железа:

     объемное образование: наличие/отсутствие

     Размеры образования:

     Форма    образования:    овальная    (включая  дольчатую),  круглая,

неправильная;

     Пространственная       ориентация    образования:    горизонтальная,

вертикальная, неопределенная (шаровидная);

     Контуры:  ровные,  неровные  (волнистые,  полицикличные, звездчатые,

спикулообразные, лучистые);

     Границы:  четкие  (капсула  определяется или отсутствует), нечеткие,

зона десмоплазии (определяется или отсутствует);

     Эхогенность:  анэхогенное,  гипоэхогенное  (снижение равномерное или

неравномерное),   гиперэхогенное  (повышение  равномерное  или  повышение

неравномерное), изоэхогенное;

     Структура:  однородная  (гетерогенная  за счет жидкостных включений,

кальцинатов);

     Акустические  эффекты:  дорсальное  усиление сигнала за образованием

(определяется   или  отсутствует),  латеральные  тени  (определяются  или

отсутствуют), акустическая тень/тени (определяются или отсутствуют);

     Состояние тканей, окружающих образование:

     нарушение  целостности  листков фасции молочной железы (определяется

или  отсутствует),  утолщение  подкожной  клетчатки  в  месте  опухолевой

инфильтрации  (определяется  или  отсутствует),  утолщение  кожи  в месте

опухолевой инфильтрации (определяется или отсутствует).

     Локализация:   расположение,  квадрант  и  стрелка  часов,  глубина,

расстояние от соска

     Левая молочная железа:

     объемное образование: наличие/отсутствие

     Размеры образования:

     Форма    образования:    овальная    (включая  дольчатую),  круглая,

неправильная;

     Пространственная       ориентация    образования:    горизонтальная,

вертикальная, неопределенная (шаровидная);

     Контуры:  ровные,  неровные  (волнистые,  полицикличные, звездчатые,

спикулообразные, лучистые);

     Границы:  четкие  (капсула  определяется или отсутствует), нечеткие,

зона десмоплазии (определяется или отсутствует);

     Эхогенность:  анэхогенное,  гипоэхогенное  (снижение равномерное или

неравномерное),   гиперэхогенное  (повышение  равномерное  или  повышение

неравномерное), изоэхогенное;

     Структура:  однородная  (гетерогенная  за счет жидкостных включений,

кальцинатов);

     Акустические  эффекты:  дорсальное  усиление сигнала за образованием

(определяется   или  отсутствует),  латеральные  тени  (определяются  или

отсутствуют), акустическая тень/тени (определяются или отсутствуют);

     Состояние тканей, окружающих образование:

     нарушение  целостности  листков фасции молочной железы (определяется

или  отсутствует),  утолщение  подкожной  клетчатки  в  месте  опухолевой

инфильтрации  (определяется  или  отсутствует),  утолщение  кожи  в месте

опухолевой инфильтрации (определяется или отсутствует).

     Локализация:   расположение,  квадрант  и  стрелка  часов,  глубина,

расстояние от соска

                              Рисунок 2

Регионарные лимфоузлы (измененные):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   (с  определением  категории  BI-RADS  I,  II,  III,  IV,  V,

VI группы): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сравнение с предыдущими результатами УЗИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________________________    Подпись врача _________________________

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

М.Ю.Бичурина