Приложение N 2. Методы обследования женщин с целью раннего выявления заболеваний молочных желез

Приложение N 2

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 06.08.2019 N 936-орг

Методы обследования
женщин с целью раннего выявления заболеваний молочных желез

1. Обследование женщин с целью раннего выявления заболеваний молочных желез включает:

1.1. Клинические методы обследования:

сбор жалоб (наличие/отсутствие симптомов боли) и анамнеза (перенесенные и сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, менструальная и репродуктивная функция, наличие/отсутствие семейной онкологической наследственности);

осмотр и пальпация молочных желез проводится в первую фазу менструального цикла в соответствии с алгоритмом осмотра и пальпации молочных желез согласно приложению к настоящему приложению; оценивается наличие/отсутствие образований, их локализация, наличие /отсутствие выделений из сосков их характер; проводится пальпация регионарных лимфатических узлов.

Данные осмотра вносятся в медицинскую карту пациента, получающего амбулаторную помощь.

Осмотр молочных желез у женщин, обратившихся впервые в течение года в учреждение здравоохранения, обязателен: при обращении в поликлинику (смотровой кабинет, к врачу-терапевту участковому), к врачу общей врачебной практики, к фельдшеру (акушерке) фельдшерско-акушерского пункта, к фельдшеру (акушерке) доврачебного приема, к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, при поступлении в стационар.

1.2. Инструментальные методы диагностики:

1.2.1. Рентгеновская маммография является основным методом диагностики заболеваний молочной железы, проводится у женщин на 5-12 день менструального цикла в двух проекциях обеих молочных желез (с двойным прочтением рентгенограмм). Цифровая маммография имеет преимущества перед обычной маммографией в связи с лучшей контрастностью изображения, особенно при повышенной маммографической плотности, лучшей визуализации кожи и периферических тканей, возможности хранения и динамической оценки результатов, более низкой дозе излучения.

Маммография проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет Целесообразность проведения маммографии в более раннем возрасте и ее кратность определяется коллегиально, совместно с онкологом с учетом клинической ситуации. При высоком риске развития рака молочной железы и/или впервые выявленном пальпируемом образовании в молочной железе маммография проводится у женщин в возрасте 30 лет и старше (более раннее проведение маммографии проводится по медицинским показаниям после коллегиального заключения врачей).

1.2.2. Дуктография - введение контрастного препарата в млечные протоки под рентгеновским контролем используется для выявления внутрипротоковых образований.

1.2.3. Ультразвуковое исследование молочных желез проводится ежегодно при обследовании женщин в возрасте до 39 лет включительно:, не имеющих жалоб, с профилактической целью и при наличии жалоб и данных физикального обследования, свидетельствующих о заболевании молочных желез; обследовании беременных и кормящих женщин; дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований молочных желез; при неясной клинико-рентгенологической картине; при контролируемой биопсии/пункции визуализируемых образований; при контроле за эффективностью лечения; при высокой маммографической плотности молочной железы (для повышения чувствительности маммографии).

Ультразвуковое исследование молочных желез проводится на 5-12 день менструального цикла.

Проведение ультразвукового исследования с допплерографией проводится при сомнительных результатах рентгенографии, стандартного ультразвукового исследования и пункционной биопсии.

1.2.4. Магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) проводится: в сложных клинико-диагностических случаях, при дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака молочной железы, является методом выбора при обследовании молочных желез у девочек и молодых женщин, женщин в период беременности и кормления.

МРТ выполняется после ультразвукового исследования молочных желез и маммографии, что позволяет оценить результаты комплексно.

Магнитно-резонансная томография в качестве скрининга проводится дополнительно к маммографии у женщин: перенесших облучение грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет, имеющих наследственные синдромы Li-Fraumeni, Bannayan-Riley-Ruvalcaba (или у родственниц первой линии); риск РМЖ более 20%, связанный с генами и/или уровнем риска (ATM, CDH 1, СНЕК 2, NF 1, NBN, PALB 2, PTEN, STK 11, ТР 53).

МРТ молочных желез рассматривается как метод скрининга пациенток с дольковой карциномой in situ (LCIS) и атипической дольковой/протоковой гиперплазией (ALH/ADH), если риск РМЖ в течение жизни >20%.

2. Для адекватной трактовки результатов методов инструментальной диагностики и выбора тактики ведения и последующей маршрутизации пациенток применяется классификация BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

2.1. Категории оценки BI-RADS едины для всех методов обследования (лучевой диагностики) молочной железы.

2.2. Классификация результатов исследований в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения:

Классификационная категория	Вероятность рака молочной железы (далее - РМЖ)	Критерии и тактика ведения в зависимости от проведенного исследования
		Маммография	УЗИ	МРТ
BI-RADS-0 Результат не полный, необходимо дополнительное обследование (и/или сравнение с предыдущими маммограммами в случае маммографического скрининга	Не применимо	Повторный вызов для дополнительного исследования, сравнение с предыдущим результатом и/или то и другое	Повторный вызов для дополнительного исследования	Рекомендуется дополнительное исследование
BI-RADS-I результат отрицательный	Вероятность малигнизации практически 0%	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг, если кумулятивный скрининг РМЖ в течение жизни более или равно 20%
BI-RADS-II доброкачественные изменения	Вероятность малигнизации практически 0%	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг, если кумулятивный скрининг РМЖ в течение жизни более или равно 20%
BI-RADS-III вероятно доброкачественные изменения	Вероятность малигнизации более 0%, но менее или равно 2%	Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами или последующая динамическая маммография	Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами	Кратковременный (6 мес.) интервал
BI-RADS-IV подозрение на малигнизацию	Вероятность малигнизации более 2%, но менее 95%	Диагноз устанавливается на основании результата биопсии
BI-RADS-V высокая вероятность малигнизации	Вероятность малигнизации более 95%
BI-RADS-VI малигнизация, доказанная с помощью биопсии	Не приемлемо	Хирургическое лечение, если клинически оправдано

2.3. Оформление заключений исследований методами лучевой диагностики осуществляется по системе описания и обработки данных лучевых исследований BI-RADS в соответствии с приложением N 3.

3. Морфологическая диагностика.

Тонкоигольная биопсия, и прицельная трепанобиопсия. Определение показаний/противопоказаний к процедуре, ее проведение является компетенцией врача -онколога.

Тонкоигольная аспирационная биопсия применяется для получения материала для цитологического исследования.

Трепанобиопсия с использованием радиографических или ультразвуковых методик применяется для получения образца ткани и решения вопроса о наличии или отсутствии малигнизации.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов новообразований, полученных, в том числе под контролем УЗ исследования.

4. Тактика обследования молочных желез при выделении из сосков:

при наличии выделений из соска из нескольких протоков, которые не имеют спонтанного характера у женщин в возрасте: до 40 лет проводят наблюдение; 40 лет и старше - маммографию (если она не сделана ранее);

при персистирующих спонтанных выделениях, односторонних выделениях из одного протока, серозном, кровянистом или серознокровянистом характере отделяемого женщинам рекомендуется: в возрасте до 30 лет проведение ультразвукового исследования и маммографии; в возрасте 30 лет и старше - диагностической маммографии и ультразвукового исследования, далее тактика зависит от результатов обследования и определяется онкологом: при категории BI-RADS I, II, III применяется МРТ или дуктография, далее - по показаниям, проводится эксцизия протока, или наблюдение. При категории BI-RADS IV, V диагноз устанавливается на основании биопсии ткани молочной железы.

При галакторее выполняется тест на беременность; исследование уровня пролактина; исключение приема препаратов, ее вызывающих.

5. Гормональные исследования.

При доброкачественных заболеваниях молочных желез могут быть гормональные нарушения: умеренная гиперпролактинемия, дисбаланс гонадотропинов, недостаточность прогестерона, гиперэстрогенемия, гиперандрогенемия, гипотиреоз, гиперинсулинизм. В зависимости от клинических показаний рекомендуется исследовать концентрации ФСГ, ЛГ, ТТГ, свободного Т4, пролактина, эстрадиола, прогестерона, кортизола крови. При проявлениях, свидетельствующих о гиперандрогенемии (гирсутизм, угревая сыпь, алопеция), рекомендуется исследовать концентрации тестостерона, ДГЭАС и определять 17-ОН-прогестерон для исключения неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Объем обследования может быть расширен при наличии показаний.

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

М.Ю.Бичурина