Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, умершего в результате инфицирования коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей лиц, умерших
в результате инфицирования коронавирусной инфекцией
(COVID-19)

                           Руководителю  органа  исполнительной    власти

                           области в сфере социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность ____________

                           Серия ____________ N _________________________

                           Кем и когда выдан ____________________________

                           ______________________________________________

                           Домашний адрес _______________________________

                                              (регистрация по месту

                           ______________________________________________

                                     жительства (месту пребывания)

                           Телефон ______________________________________

                            Заявление

     В  соответствии  с  постановлением Правительства Саратовской области

от   1  июня  2020 года  N 450-П  "Об  утверждении  Положения  о  порядке

назначения  и выплаты единовременного пособия членам семей лиц, умерших в

результате   инфицирования  коронавирусной  инфекцией  (COVID-19)"  прошу

назначить _______________________________________________________________

                                      (кому)

единовременное пособие в связи со смертью _________________ 20______ года

                                             (дата смерти)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. лица, умершего в результате инфицирования

                     коронавирусной инфекцией (COVID-19)

по отношению к которому _________________________________________________

                                         (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                  (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

________________________________________________________________________

           (указывается номер счета, наименование кредитной

                    организации и ее реквизиты)

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"_____" ________________ 20______ года __________________________________

                                                (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___________ 20 ___ года N __________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "______" ___________________ 20_______ года

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., личная подпись лица,

               принявшего заявление и документы)

------------------------- Линия отреза ----------------------------------

                           Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  единовременного  пособия  членам  семей  лиц,  умерших   в

результате инфицирования коронавирусной инфекцией (COVID-19)",    приняты

____________________ 20_______ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)    (телефон)