Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                         Директору ______________________________________

                                          (наименование учреждения)

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) директора)

                         Родителя (законного представителя) _____________

                         ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                         Адрес  фактического  проживания  и  (или)  адрес

                         регистрации родителя (законного  представителя):

                         ________________________________________________

                         Телефон: _______________________________________

                                Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

в __________ класс ______________________________________________________

                               (указать наименование учреждения)

Окончил (а) ______ классов учреждения ___________________________________

                                       (наименование и место расположения

                                                  учреждения)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством

о государственной аккредитации, уставом _________________ ознакомлен (а).

                                    (наименование учреждения)

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема

в ______________________________________________________________________*

Уведомление о приеме  документов  (отказе   в   приеме   документов),   о

результате рассмотрения заявления прошу направить в мой  адрес  следующим

способом:

- в электронном виде на электронный адрес _______________________________

- почтовым отправлением на почтовый адрес _______________________________

- в электронном виде в личный кабинет Портала услуг Тюменской области

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

________________ (подпись)                   "__" ___________ 20__ г.

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Документы принял: ___________ (ФИО) ___________(подпись) "__"___ 20_ года

* указать наименование учреждения, которое посещает брат/сестра  ребенка,

место работы родителя (ей).