Приложение 6. Форма (примерная) Запроса о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок, архивных копий и информационных
писем на основании архивных документов,
созданных с 1 января 1994"

Форма (примерная) Запроса
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

                                _________________________________________

                                   (наименование Муниципального архива)

                                ________________________________________,

                                 Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя

                                ________________________________________,

                                    почтовый адрес (при необходимости)

                                ________________________________________,

                                          (контактный телефон)

                                ________________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    полномочия представителя Заявителя)

                                _________________________________________

                                      (реквизиты юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении архивной информации о стаже работы или

                        о размере заработной платы

     Прошу  предоставить  архивную  справку,  архивную выписку,  архивную

копию, информационное письмо (указать нужный документ) для  подтверждения

стажа работы или заработной платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): ________________

Полное название организации (на период работы) (*): _____________________

_________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: _________________

_________________________________________________________________________

Структурное подразделение (*): __________________________________________

Занимаемая должность (*): _______________________________________________

Адрес места работы (*): _________________________________________________

Дата начала работы в организации (*): ___________________________________

Дата окончания работы в организации (*): ________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*) с _____ по ___.

Период,  за который необходимо подтвердить заработную плату (*) в случае,

если запрашивается информация о заработной плате: с __________ по ______.

Номер приказа о приеме на работу: _____, дата подписания приказа о приеме

на работу: __________.

Номер приказа об увольнении: ____, дата подписания приказа об увольнении:

______.

Иные сведения о предмете запроса _______________________________________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра(ов).

К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

           (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен.

------------------------------

(*) обязательные для заполнения поля

------------------------------

                      ________________       ____________________________

                           Подпись                    Расшифровка

Дата ___ __________ 20__ г.