Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ФОРМА

                                   В министерство экономического развития

                                   и внешних связей Амурской области

                                   Адрес: _______________________________

                                   от     _______________________________

                                          _______________________________

                                   в лице _______________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                   ______________________________________

                                       юридического лица, либо Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

         о предоставлении лицензии на осуществление деятельности         

          по заготовке, хранению, переработке и реализации лома          

                    черных металлов, цветных металлов                    

     Руководствуясь  ст. 13  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов  деятельности",  прошу  предоставить

лицензию    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учёт в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

* - если имеется

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, а населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

* - если имеется

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
N _____	Район
	Населенный пункт
	Улица, проспект, др.
	Дом	-	Корпус		Квартира, офис
	Виды работ (нужное указать)		заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
			заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
			заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

     Реквизиты  документов  (наименование органа (организации), выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта 2  части 1

статьи 7  Федерального закона от 27.07.2010 года N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

| | Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования

\-/

     Предоставление  сведений  о  конкретной лицензии из реестра лицензий

(выбрать один из пунктов):

/-\

| | Направление выписки из реестра лицензий в форме электронного документа

\-/ (предоставление  выписки   из   реестра лицензий в форме электронного

    документа осуществляется без взимания платы);

/-\

| | Направление   выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном   носителе

\-/ (предоставление  выписки из реестра  лицензий  на  бумажном  носителе

    осуществляется   за   плату,   размер   в   соответствии  с  приказом

    Министерства  экономического   развития   Российской  Федерации N 742

    составляет 3000 рублей).

     Приложение:

     1.    Копии    документов,   в  соответствии  с  п. 7  постановления

Правительства    Российской    Федерации    N 1287    от   12.12.2012  "О

лицензировании    деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и

реализации лома черных и цветных металлов".

     2. Опись прилагаемых документов.

     3.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

            Достоверность представленных сведений подтверждаю            

                       "__" _____________ 20__ год

                 МП _________________           _________________________

                       (Подпись)                  (Расшифровка подписи)