Приложение N 13. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Амурской области

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ФОРМА

                                   В министерство экономического развития

                                   и внешних связей Амурской области

                                   Адрес: _______________________________

                                   от     _______________________________

                                          _______________________________

                                   в лице _______________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                   ______________________________________

                                       юридического лица, либо Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: ___________ факс: ___________

                                   эл. почта: ___________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ                               

                 о намерении осуществлять лицензируемый                 

             вид деятельности на территории Амурской области             

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

  лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес его места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

     Сведения  о  лицензии представленная лицензирующим органом одного из

субъектов Российской Федерации:

     - регистрационный номер лицензии: _______________

     - дата предоставления лицензии

     от "__" _____________ 20__ года.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

     который намерен осуществлять лицензиат, с указанием вида работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

    требованиям, при выполнении работ, составляющих лицензируемый вид

  деятельности, который лицензиат намерен осуществлять по новому адресу,

       в соответствии с частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона

             "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Предполагаемая    дата   начала  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности на территории Амурской области:

     с "__" __________ 20__ года.

     "__" __________ 20__ г.

_______________________________       ________________    _______________

          (заявитель)             МП      (подпись)           (Ф.И.О.)