Приложение N 11. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ФОРМА

               [Герб]

             МИНИСТЕРСТВО                    ____________________________

       ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ                 (наименование соискателя

          И ВНЕШНИХ СВЯЗЕЙ                       лицензии, лицензиата)

          АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ                   ____________________________

        (минэкономразвития и                 ____________________________

          внешних связей АО)                 ____________________________

  Ленина ул., 135, г. Благовещенск,                (почтовый адрес)

    675023 тел. (4162) 232 - 100,

        факс (4162) 232 - 105

е-mail:deDartment@economv.amurobl.ru

  ОКПО 37730265, ОГРН 1122801005062

    ИНН/КПП 2801172728/280101001

     ____________ N ____________

    На N __________ от __________

                                 СПРАВКА                                 

         об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий         

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

информирует об отсутствии в реестре лицензий сведений о _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, юридический

  адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

 если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ИНН, адрес места

                               жительства)

______________________________________________   _________   ____________

(должность руководителя лицензирующего органа)   (подпись)     (Ф.И.О.)