Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ФОРМА

                                   В министерство экономического развития

                                   и внешних связей Амурской области

                                   Адрес: _______________________________

                                   от     _______________________________

                                          _______________________________

                                   в лице _______________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                   ______________________________________

                                       юридического лица, либо Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: __________ факс: ____________

                                   эл. почта: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

             о прекращении лицензируемого вида деятельности              

     В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных видов деятельности" сообщаю Вам о намерении

прекратить лицензируемый вид деятельности _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     с "__" ______________ 20__ года.

     Регистрационный номер лицензии:

     от "__" _____________ 20__ года.

     Срок действия лицензии: _________________

     Места осуществления деятельности: __________________

     ИНН _______________ ОГРН __________________

     Место    нахождение    юридического   лица,  либо  место  жительство

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Лицензиат             _____________________         _____________________

МП                          (подпись)                      (Ф.И.О.)