Приложение N 10. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

ФОРМА

                                   В министерство экономического развития

                                   и внешних связей Амурской области

                                   Адрес: _______________________________

                                   от     _______________________________

                                          _______________________________

                                   в лице _______________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                   ______________________________________

                                       юридического лица, либо Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: __________ факс: ____________

                                   эл. почта: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии             

     В  соответствии  со ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

сведения о наличии у ____________________________________________________

________________________________________________________________ лицензии

               (наименование юридического лица или

             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                   (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в виде __________________________________________________________________

              (выписки из реестра лицензий, либо копии приказа)

"__" ___________ 20__ г.

_____________________        ________________      ______________________

     (заявитель)                (подпись)                (Ф.И.О.)