Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства с кадастровым номером ________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается адрес земельного участка или объекта капитального строительства) __________________________________________________________________________ (указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил) <*> Расположение объекта недвижимости подтверждается кадастровым паспортом объекта недвижимости (техническим паспортом) __________________________________________________________________________, (указать дату, номер кадастрового паспорта (технического паспорта)) <*> Градостроительный план земельного участка от "___" _________ N __ выдан __________________________________________________________________________. <*> Правоустанавливающим документом на земельный участок, объект капитального строительства является: __________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) <*> Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если заявителем является юридическое лицо) ________________________________________________________________________ (необходимо указать наименование, дату, номер выписки) ----------------------------- <*> сведения указываются заявителем по собственной инициативе
В соответствии с моим обращением от __________ N ___ были внесены изменения в Правила землепользования и застройки в части дополнения градостроительного регламента испрашиваемым условно разрешенным видом использования земельного участка или объекта капитального строительства (данная строка заполняется в случае если ранее по обращению заявителя были внесены изменения в Правила землепользования и застройки)
2	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области)
	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
		При личном обращении в МФЦ
		Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
3	Подпись заявителя (представителя заявителя):		Дата:
	_________ __________________		"__" ___________ ____ г.
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:		Дата:
	_________ __________________		"__" ___________ ____ г.