Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 22.07.2021 N 325

Приложение N 1
к Порядку организации отдыха
детей и их оздоровления
в Чувашской Республике

СЕРТИФИКАТ
на оплату услуг по организации отдыха детей и их оздоровления
__________________________________________________________
(наименование организации социального обслуживания)

N _________                                        от "__" ______ 20__ г.

     Стоимость сертификата на оплату услуг по организации отдыха детей  и

их оздоровления _________________________________________________ рублей.

                         (сумма цифрами и прописью)

Дата выдачи сертификата на оплату услуг по организации отдыха детей и их оздоровления _____________ 20___ г.

Действителен до ___ ___________ 20___ г.

Фамилия ребенка_____________________________________________________

Имя ребенка_________________________________________________________

Отчество ребенка (при наличии) _______________________________________

Дата рождения ___ __________ _____ г.

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                 (наименование документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

           личность, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Адрес места жительства: почтовый индекс _______________________________

город/район (деревня, село, поселок) ____________________________________

______________________________________ улица _____________________________

дом N _________ корпус ________ квартира ___________

Телефон _____________________________

Руководитель организации

социального обслуживания _________________ ___________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20___ года

М.П.