Приложение 27 изменено с 25 июля 2023 г. - Приказ Минфина России от 13 июня 2023 г. N 91Н
Изменения применяются при составлении и ведении бюджетной сметы федерального казенного учреждения, начиная с бюджетной сметы на 2024 г. и на плановый период 2025 и 2026 гг.
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 27
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 17.06.2021 N 87н
(с изменениями от 13 июня 2023 г.)
Обоснования (расчеты) плановых сметных показателей на обязательное государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, должностных лиц таможенных органов, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, прокуроров и сотрудников Следственного комитета Российской Федерации
на 20__ год и на плановый период 20__ и 20__ годов
|
|
Коды |
|||
|
Форма по ОКУД |
0505610 |
|||
от "___"__________ 20__ г. |
Дата |
|
|||
Получатель бюджетных средств |
|
по Перечню (Реестру) |
|
||
Распорядитель средств федерального бюджета |
|
по Перечню (Реестру) |
|
||
Главный распорядитель средств федерального бюджета |
|
Глава по БК |
|
||
|
по БК |
|
|||
|
по БК |
|
|||
|
по БК |
|
|||
|
по БК |
|
|||
Вид документа |
|
|
|
||
|
(основной документ - код 01; изменения к документу - код 02) |
|
|
||
Единица измерения: |
руб |
по ОКЕИ |
1. Расходы на обязательнее государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, должностных лиц таможенных органов, прокуроров и сотрудников Следственного комитета Российской Федерации
Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
||
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Обязательное государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, должностных лиц таможенных органов, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, прокуроров и сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, всего |
010 |
|
|
|
в том числе: обязательное государственное страхование, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ) |
011 |
|
|
|
обязательное государственное страхование сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 1997 г. N 118-ФЗ "Об органах принудительного исполнения Российской Федерации", прокуроров, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 17 января 1992 г. N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации", сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" (далее - обязательное государственное страхование сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, прокуроров, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации) |
012 |
|
|
|
обязательное государственное страхование должностных лиц таможенных органов, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2010 г. N 311-ФЗ "О таможенном регулировании в Российской Федерации" (далее - обязательное государственное страхование должностных лиц таможенных органов) |
013 |
|
|
|
Форма 0505610 с. 2
2. Расчет объема затрат на обязательное государственное страхование, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
2.1. СПРАВОЧНО: численность застрахованных лиц и объем произведенных выплат по страховым случаям, произошедшим за период до трех лет, предшествующих 20__ году (текущему финансовому году)
Наименование показателя |
Код строки |
Численность застрахованных лиц в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему), чел |
Объем выплат по страховым случаям, произошедшим в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему), произведенных |
Численность застрахованных лиц в 20__ году (втором году, предшествующем текущему), чел |
Объем выплат по страховым случаям, произошедшим в 20__ году (втором году, предшествующем текущему), произведенных |
Численность застрахованных лиц в 20__ году (году, предшествующем текущему), чел |
Объем выплат по страховым случаям, произошедшим в 20__ году (году, предшествующем текущему), произведенных на 31.12.20__ (конец года, предшествующего текущему) |
|||
на 31.12.20__ (конец третьего года, предшествующего текущему) |
на 31.12.20__ (конец второго года, предшествующего текущему) |
на 31.12.20__ (конец года, предшествующего текущему) |
на 31.12.20__ (конец второго года, предшествующего текущему) |
на 31.12.20__ (конец года, предшествующего текущему) |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Сведения по осуществлению обязательного государственного страхования по группе риска "уволенные со службы" (граждане, со дня увольнения которых с военной службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов прошло не более 1 года), всего |
0110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе по страховому риску: смерть |
0111 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
установление инвалидности I группы |
0112 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
установление инвалидности II группы |
0113 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
установление инвалидности III группы |
0114 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
Сведения по осуществлению обязательного государственного страхования по иным группам риска (кроме "уволенных со службы"), всего |
0120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе по страховому риску: гибель (смерть) |
0121 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
установление инвалидности I группы |
0122 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
установление инвалидности II группы |
0123 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
установление инвалидности III группы |
0124 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
получение тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии) |
0125 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
получение легкого увечья (ранения, травмы, контузии) |
0126 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
увольнение военнослужащего с военной службы, отчисление гражданина, призванного на военные сборы с военных сборов в связи с признанием их не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов |
0127 |
х |
|
|
|
х |
|
|
х |
|
Итого |
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 0505610 с. 3
2.2. Расчет объема затрат на обязательное государственное страхование, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
Наименование показателя |
Код строки |
Прогнозируемая численность лиц, подлежащих страхованию, чел |
Нормативный объем расходов на выплаты по страховым случаям, прогнозируемым |
Прогнозируемое отклонение от нормативного объема расходов на выплаты по страховым случаям, прогнозируемым |
Планируемый объем расходов на выплаты по страховым случаям, прогнозируемым |
||||||||
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (в очередном финансовом году) |
в 20__ году (в первом году планового периода) |
в 20__ году (во втором году планового периода) |
на 20__ год (в очередном финансовом году) |
в 20__ году (в первом году планового периода) |
в 20__ году (во втором году планового периода) |
в 20__ году (в очередном финансовом году) (гр. 6 * (1 + гр. 9 / 100) |
в 20__ году (в первом году планового периода) (гр. 7 * (1 + гр. 10 / 100) |
в 20__ году (во втором году планового периода) (гр. 8 * (1 + гр. 11 / 100) |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Сведения по осуществлению обязательного государственного страхования по группе риска "уволенные со службы" (граждане, со дня увольнения которых с военной службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов прошло не более 1 года), всего |
0110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения по осуществлению обязательного государственного страхования по иным группам риска (кроме "уволенных со службы"), всего |
0120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
1000 |
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
|
|
|
2.2.1. СПРАВОЧНО: сведения о размере коэффициента индексации страховых сумм, предусмотренных Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
Коэффициент индексации размеров страховых выплат | ||||||
на 20__ год (третий год, предшествующий текущему) |
на 20__ год (второй год, предшествующий текущему) |
на 20__ год (год, предшествующий текущему) |
на 20__ год (текущий финансовый год) |
на 20__ год (очередной финансовый год) |
на 20__ год (первый год планового периода) |
на 20__ год (второй год планового периода) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
2.2.2. Объем расходов на обязательное государственное страхование, осуществляемое в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
Наименование показателя |
Код строки |
в 20__ году (третий год, предшествующий текущему) |
в 20__ году (второй год, предшествующий текущему) |
в 20__ году (год, предшествующий текущему) |
на 20__ год (текущий финансовый год) |
на 20__ год (очередной финансовый год) |
на 20__ год (первый год планового периода) |
на 20__ год (второй год планового периода) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Объем страховой премии |
001 |
|
|
|
|
х |
х |
х |
Объем затрат |
002 |
|
|
|
|
|
|
|
2.2.3. Обоснование причин отклонения значения прогнозируемого объема расходов на выплаты, осуществляемые в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, по страховым случаям, произошедшим в очередном финансовом году, первом и втором году планового периода, от нормативного
|
|
|
Форма 0505610 с. 4
3. Расчет объема затрат на обязательное государственное страхование сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, прокуроров, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации
3.1. Сведения для расчета объема затрат на обязательное государственное страхование судебных приставов, прокуроров, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации
Наименование показателя |
Код строки |
Численность застрахованных лиц, чел |
Количество страховых случаев, ед. |
Размер страховых выплат |
Размер среднемесячной (ого) заработной платы (денежного содержания) застрахованного лица |
Коэффициент по страховому случаю |
||||||||||||||||||||
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
Сведения по страховым случаям по осуществлению обязательного государственного страхования, всего |
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
в том числе: гибель (смерть) в период службы либо после увольнения |
0101 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
180 |
телесные повреждения или иной вред здоровью, исключающие дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью |
0102 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
36 |
телесные повреждения или иной вред здоровью, не повлекшие стойкую утрату трудоспособности, не повлиявшие на возможность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью |
0103 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
12 |
3.2. Объем расходов на обязательное государственное страхование судебных приставов, прокуроров, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации
Наименование показателя |
Код строки |
в 20__ году (третий год, предшествующий текущему) |
в 20__ году (второй год, предшествующий текущему) |
в 20__ году (год, предшествующий текущему) |
на 20__ год (текущий финансовый год) |
на 20__ год (очередной финансовый год) |
на 20__ год (первый год планового периода) |
на 20__ год (второй год планового периода) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Объем страховой премии |
001 |
|
|
|
|
х |
х |
х |
Объем затрат |
002 |
|
|
|
|
|
|
|
Форма 0505610 с. 5
4. Расчет объема затрат на обязательное государственное страхование должностных лиц таможенных органов
4.1. Сведения для расчета объема затрат на обязательное государственное страхование должностных лиц таможенных органов
Наименование показателя |
Код строки |
Численность застрахованных лиц, чел |
Количество страховых случаев, ед |
Размер страховых выплат |
Размер годового денежного содержания застрахованного лица |
Коэффициент по страховому случаю |
||||||||||||||||||||
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
в 20__ году (третьем году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (втором году, предшествующем текущему) |
в 20__ году (году, предшествующем текущему) |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
Сведения по страховым случаям по осуществлению обязательного государственного страхования, всего |
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
в том числе: гибель (смерть) в период службы |
0101 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
12,5 |
установление инвалидности 1 группы в период службы |
0102 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
7,5 |
установление инвалидности 2 группы в период службы |
0103 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
5 |
установление инвалидности 3 группы в период службы |
0104 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
2,5 |
тяжкое телесное повреждение |
0105 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
1 |
менее тяжкое телесное повреждение |
0106 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
0,5 |
гибель (смерть) до истечения 1 года после увольнения |
0107 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
12,5 |
установление инвалидности 1 группы до истечения 1 года после увольнения |
0108 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
7,5 |
установление инвалидности 2 группы до истечения 1 года после увольнения |
0109 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
5 |
установление инвалидности 3 группы до истечения 1 года после увольнения |
0110 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
2,5 |
4.2. Объем расходов на обязательное государственное страхование должностных лиц таможенных органов
Наименование показателя |
Код строки |
в 20__ году (третий год, предшествующий текущему) |
в 20__ году (второй год, предшествующий текущему) |
в 20__ году (год, предшествующий текущему) |
на 20__ год (текущий финансовый год) |
на 20__ год (очередной финансовый год) |
на 20__ год (первый год планового периода) |
на 20__ год (второй год планового периода) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Объем страховой премии |
001 |
|
|
|
|
х |
х |
х |
Объем затрат |
002 |
|
|
|
|
|
|
|
5. Сведения о нормативных правовых (правовых) актах Российской Федерации, устанавливающих размер выплаты и (или) порядок расчета
Нормативный правовой (правовой) акт | |||||
вид |
дата |
номер |
наименование " |
статус |
предполагаемая дата изменения статуса 2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 0505610 с. 6
6. СПРАВОЧНО: сведения о расходах на закупку товаров, работ, услуг для обеспечения федеральных нужд
6.1. Объем затрат на закупку товаров, работ, услуг
Наименование объекта закупки |
Подгруппа нормативных затрат |
Товары, работы и услуги по ОКПД2 |
Код по КОСГУ |
Дополнительный аналитический признак |
Год (планируемый год) размещения извещения об осуществлении закупки, направления приглашения принять участие в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), заключения контракта с единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем) |
Код строки |
Сумма |
Объем принятых бюджетных обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода |
|||
код (класс, подкласс, группа) |
наименование |
на 20__ год (на очередной финансовый год) |
на 20__ год (на первый год планового периода) |
на 20__ год (на второй год планового периода) |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
000001 |
|
|
|
|
|
|
|
000002 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Итого по объекту закупки |
001000 |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Итого по объекту закупки |
|
|
|
|
|
||||||
Всего |
010000 |
|
|
|
|
6.2. Сведения о нормативных правовых (правовых) актах Российской Федерации, устанавливающих требования к отдельным видам товаров, работ, услуг (в том числе предельные цены товаров, работ, услуг) и (или) нормативные затраты на обеспечение функций государственных органов, в том числе подведомственных указанным органам казенных учреждений
Наименование объекта закупки |
Подгруппа нормативных затрат |
Код строки |
Нормативный правовой (правовой) акт |
|||||
вид |
дата |
номер |
наименование |
статус |
предполагаемая дата изменения статуса 2 |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
000001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1Раздел заполняется в соответствии с Порядком применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29 ноября 2017 г. N 209н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 февраля 2018 г., регистрационный N 50003), с изменениями, внесенными приказами Министерства финансов Российской Федерации от 30 ноября 2018 г. N 246н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 декабря 2018 г., регистрационный N 53186), от 13 мая 2019 г. N 69н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июля 2019 г., регистрационный N 55372), от 29 сентября 2020 г. N 222н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 ноября 2020 г., регистрационный N 60803), от 24 сентября 2021 г. N 133н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 ноября 2021 г., регистрационный N 65731), от 8 сентября 2022 г. N 137н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2022 г., регистрационный N 70535).
2 Для проектов нормативных правовых (правовых) актов указывается предполагаемый срок утверждения Правительством Российской Федерации (федеральным органом исполнительной власти); для действующих, подлежащих признанию утратившими силу (приостановлению) нормативных правовых (правовых) актов указывается дата прекращения (приостановления) их действия. В случае если срок действия нормативного правового (правового) акта не установлен, в данной графе ставится "01.01.2099".
------------------------------
Руководитель ________________________________ ______________ ____________________________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ________________________________ ___________________________ _______________________
(должность) (фамилия, инициалы) (телефон)
"____"_____________ 20__ г.