Приложение В (справочное). Акт комиссионной проверки состояния двери, ворот, ставня

Приложение В
(справочное)

Акт
комиссионной проверки состояния двери, ворот, ставня

                                АКТ

      Состояние: ________________________________________________

                 (вид ворот (двери, ставня) и место их установки)

                        ЗС ГО инв. N _________

                                (форма)

                                               "__" _____________ 20__ г.

     Комиссия в составе председателя: ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

                     членов комиссии: __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

     Проверила состояние ________________________________________________

                         [вид ворот (двери, ставня) и место их установки]

     Убежища, расположенного по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

и установила:

     1 Наличие необходимой документации: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2 Общее состояние ворот (двери, ставня): ___________________________

_________________________________________________________________________

     3 Замечания по содержанию и использованию: _________________________

_________________________________________________________________________

     4 Выводы комиссии: _________________________________________________

____________________________________________________

     5 Предложения комиссии: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии: _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

     Члены комиссии: ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     С актом ознакомлен: ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, должность)