Приложение 1. Форма заявки на получение субсидии в сфере поддержки общественных инициатив некоммерческим организациям

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в сфере поддержки общественных
инициатив некоммерческим организациям

Форма
заявки на получение субсидии в сфере поддержки общественных инициатив некоммерческим организациям

                                         ЗАЯВКА

             на получение субсидии в сфере поддержки общественных инициатив

                               некоммерческим организациям

     Некоммерческая организация _________________________________________________________

                                      (наименование некоммерческой организации)

____________________________________________________________________ (далее - заявитель),

          (место нахождения, почтовый адрес (если не совпадает

                         с местом нахождения),

_________________________________________________________________________________________

     адрес электронной почты заявителя, государственный регистрационный номер записи

                                     государственной

_________________________________________________________________________________________

     регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц)

________________________________________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________________________,

                          (документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя)

просит предоставить субсидию в сфере поддержки общественных инициатив.

     Размер субсидии: _________________________________________ рублей ___ копеек.

     Субсидия запрашивается в целях: _____________________________________________ затрат

                                         (возмещения/финансового обеспечения)

в   связи   с   выполнением   работ,   оказанием   услуг   по      следующему направлению

деятельности: __________________________________________________________________________.

     Описание проблемы: ________________________________________________________________.

     Целевая аудитория: ________________________________________________________________.

     Цели, задачи, содержание мероприятий: ______________________________________________

________________________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________________________.

     Срок использования субсидии: ______________________________________________________.

     Результат: ________________________________________________________________________.

     Заявитель согласен на публикацию (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявителем заявке, иной информации о

заявителе, связанной с участием в конкурсе.

     Представитель  заявителя  согласен  на  обработку  персональных  данных  в   объеме,

необходимом для подачи заявки  на  получение  субсидии  в  сфере  поддержки  общественных

инициатив.

     Опись представленных документов:

     1. ________________________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________________________.

__________________________________________________________       ________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя                    (подпись)

                       заявителя)

Дата и время принятия заявки ______________________.

Регистрационный N _______________________________.

_______________________________________________   _____________  ________________________

 (должность специалиста, принявшего документы)      (подпись)      (инициалы, фамилия)