Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 22.07.2021 N 322-ПП

Приложение N 1
к Порядку выплаты единовременного
пособия в целях предоставления гарантий
социальной защиты членам семей
погибших (умерших) добровольных пожарных,
работников добровольной пожарной охраны
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 22.07.2021 N 322-ПП)

                                ____________________________________

                                (наименование районного управления

                                труда и социальной защиты населения)

                               Заявление

     В соответствии с Законом города Севастополя от 23.01.2015

N 108-ЗС "О пожарной безопасности в городе Севастополе" я,__________

____________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

паспорт: серия _____, N ___________, дата выдачи "__"______________,

кем выдан: ________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

____________________________________________________________________

прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью

(смертью) __________________________________________________________

           (Ф.И.О. добровольного пожарного (работника добровольной

                                пожарной охраны))

в период исполнения им (ей) обязанностей добровольного пожарного

____________________________________________________________________

             (работника добровольной пожарной охраны).

                        (нужное подчеркнуть)

Реквизиты актовой записи о смерти: _________________________________

____________________________________________________________________

(номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС,

                      где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о заключении брака: _______________________

____________________________________________________________________

(номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС,

                       где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о рождении погибшего (умершего): __________

____________________________________________________________________

(номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС,

                       где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о рождении детей в возрасте до 18 лет

погибшего (умершего): ______________________________________________

____________________________________________________________________

(номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС,

                     где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи об усыновлении (удочерении) детей в

возрасте до 18 лет погибшего (умершего): ___________________________

____________________________________________________________________

(номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС,

                     где составлена актовая запись)

Выплату единовременного пособия прошу произвести через: ____________

____________________________________________________________________

 (наименование банка (кредитной организации), номер лицевого счета

      либо наименование организации федеральной почтовой связи

                        по месту жительства)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением,

использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия,

имя, отчество, адрес) согласен (на). Сохраняю за собой право отозвать

данное согласие письменным заявлением с любой даты.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

"__"________ 20__ г.   ____________   ______________________________

                         (подпись)         (фамилия, инициалы)