Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в муниципальную
образовательную организацию, реализующую программы
общего образования" в новой редакции

                                   Директору

                                   ______________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) директора)

                                   Родителя (законного представителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   Адрес      фактического     проживания

                                   и (или) адрес   регистрации   родителя

                                   (законного представителя): ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                              Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

в __________ класс ______________________________________________________

                             (указать наименование учреждения)

     Окончил (а) ______ классов учреждения ______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и место расположения учреждения)

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством        о       государственной    аккредитации,    уставом

_________________________________________ ознакомлен (а).

     (наименование учреждения)

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации  обучения и

воспитания    обучающегося   с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации: ________________________________________________

                                     (имеется / не имеется)

     Наличие права внеочередного, первоочередного  или  преимущественного

приема в _______________________________________________________________*

     Уведомление  о  приеме  документов  (отказе  в приеме документов), о

результате  рассмотрения  заявления прошу направить в мой адрес следующим

способом:

     - в электронном виде на электронный адрес___________________________

     - почтовым отправлением на почтовый адрес___________________________

     - в электронном виде  в  личный  кабинет  Портала  услуг   Тюменской

области _________________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

________________ (подпись)                       "__" ___________ 20__ г.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Документы  принял:  _____________  (ФИО) ____________(подпись) "___"

____ 20__ года

     *  указать  наименование  учреждения,  которое  посещает брат/сестра

ребенка, место работы родителя (ей).