Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным
дорогам местного значения
тяжеловесного и (или)
крупногабаритного
транспортного средства"

                                                        (бланк заявления)

     Реквизиты заявителя

     (наименование,  адрес

     (местонахождение) - для

     юридических лиц, фамилия, имя,

     отчество (при наличии), адрес

     места жительства - для физических

     лиц и индивидуальных

     предпринимателей

     Исх. от__________ N_________________

     поступило в ________________________

    (наименование уполномоченного органа)

     дата___________ N __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.*

         на получение специального разрешения на движение по

     автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного

                         транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок		с		по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):		Делимый	да		нет
Наименование.**		Габариты (м)	Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *  Заявление  заполняется с учетом требований, установленных пунктом

8  Порядка  выдачи  специального  разрешения на движение по автомобильным

дорогам  тяжеловесного  и (или) крупногабаритного транспортного средства,

утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     **  Указывается  полное наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления)