Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в период прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования

Приложение N 3
к Порядку

                                   В ____________________________________

                                     (название территориального органа)

                                   по ___________________________________

                                       (наименование муниципального

                                   ______________________________________

                                       образования (района города)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   постоянно проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в период

  прохождения профессионального обучения или получения дополнительного

                     профессионального образования

     Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную денежную  выплату

в   период   прохождения   профессионального   обучения     или получения

дополнительного профессионального образования на период с "__" _______ по

"__" _______ на реализацию мероприятий по:

     - поиску работы;

     - осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

     - ведению личного подсобного хозяйства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

____________                                      _______________________

   (дата)                                                (подпись)

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату на лицевой счёт:

_________________________________________________________________________

        (номер лицевого счёта и отделения кредитного учреждения)

через организацию федеральной почтовой связи: __________________________;

                                              (номер почтового отделения)

                        (нужное заполнить)

     Даю согласие на обработку  с  использованием  средств  автоматизации

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении.  В  целях

реализации моих прав  на  получение  мер