Приложение N 6. Акт обследования материально-бытовых условий жизни семьи (одиноко проживающего гражданина) для оказания государственной социальной помощи

Приложение N 6
к Порядку

                                 АКТ

            обследования материально-бытовых условий жизни семьи

                  (одиноко проживающего гражданина)

              для оказания государственной социальной помощи

                                                 "__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество специалистов территориального органа,

_________________________________________________________________________

                         проводивших обследование)

составили настоящий акт о ниже следующем:

	Ф.И.О.	Дата рождения	Род занятий / регистрация в ФОГКУ "Кадровый центр Ульяновской области" (реестр N ___, дата "__" ____ 20__ г., N строки ___)
1	2	3	5
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

ГАРАНТ:

Нумерация граф в таблице приводится в соответствии с источником

     *) В таблице следует указать запрашиваемые  данные  по  всем  членам

семьи, включая несовершеннолетних детей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _____ кв. метров; форма собственности:

________________________________________________________________________;

число комнат: ____.

Качество дома (кирпичный,  панельный,   деревянный и т.п., в   нормальном

состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,   ванна,

лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Содержание    жилых   помещений   (ремонта    не   требуется,   требуется

косметический,     текущий,   капитальный   ремонт,   произведен   ремонт

дорогостоящими материалами) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие необходимой бытовой техники _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие необходимой мебели ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обеспеченность продуктами питания _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие сезонной одежды и обуви _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовое положение (в т.ч. наличие личного   подсобного   хозяйства или

крестьянского подворья, земли, скота и т