Приложение N 4. Заявление о продлении социального контракта

Приложение N 4
к Порядку

                                   В ____________________________________

                                     (название территориального органа)

                                   по ___________________________________

                                       (наименование муниципального

                                   ______________________________________

                                       образования (района города)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   постоянно проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о продлении социального контракта

     Прошу продлить мне (моей семье) социальный контракт, заключённый  от

_______  на  период  с  "__"  _______  по  "__"  _______  на   реализацию

мероприятий по:

     - поиску работы;

     - осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

     - ведению личного подсобного хозяйства;

     - содействию преодоления трудной жизненной ситуации.

     По причине _________________________________________________________

     В обоснование  объективности  причины  продления  срока  социального

контракта прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

____________                                      _______________________

   (дата)                                                (подпись)

     Прошу перечислить ежемесячную денежную выплату на лицевой счёт:

_________________________________________________________________________

        (номер лицевого счёта и отделения кредитного учреждения)

через организацию федеральной почтовой связи: __________________________;

                                              (номер почтового отделения)

                        (нужное заполнить)

     Даю согласие на обработку  с  использованием  средств  автоматизации

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении.  В  целях