Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта

Приложение N 1
к Порядку

                                   В ____________________________________

                                     (название территориального органа)

                                   по ___________________________________

                                       (наименование муниципального

                                   ______________________________________

                                       образования (района города)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   постоянно проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               об оказании государственной социальной помощи,

               в том числе на основании социального контракта

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства (регистрации) __________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  государственную  социальную

помощь на основании социального контракта в виде (нужное отметить):

     1) единовременной денежной выплаты;

     2) ежемесячной денежной выплаты, в  том  числе  на  период  действия

социального контракта;

     3)  единовременной  денежной  выплаты,  при  заключении  социального

контракта;

     4)  натуральной  помощи  с  использованием  продуктовых     карт для

приобретения продуктов питания;

     5) натуральной помощи (топливо,  продукты  питания,  одежда,  обувь,

медикаменты и другие виды натуральной помощи).

     Направление мероприятий программы  социальной  адаптации,  в  случае

предоставления государственной социальной помощи на основании социального

контракта:

     - поиск работы;

     - осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности;

     - ведение личного подсобного хозяйства;

     - содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации.

     Необходимо ли прохождение дополнительного обучения - да (нет) _____.

     1. Сообщаю сведения о себе и членах моей  семьи,  зарегистрированных

по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, пенсионер, безраб