Приложение N 4. Заключение главного внештатного специалиста Республики Ингушетия по профилю высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 4

                                 Заключение

      главного внештатного специалиста Республики Ингушетия по профилю

                   высокотехнологичной медицинской помощи

                   "___________" от _________ 20__ года

Пациент (ка) ____________________________________________________________

                                (ФИО пациента, год рождения)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                           (адрес пациента)

с диагнозом _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (диагноз полностью и код по МКБ 10)

направляется в Комиссию министерства здравоохранения Республики Ингушетия

по отбору и направлению    больных для    получения   высокотехнологичной

медицинской помощи с целью оформления     медицинской    документации для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (профиль и код ВМП