Приложение N 5. Заключение главного внештатного специалиста Республики Ингушетия по профилю специализированной медицинской помощи

Приложение N 5

                                Заключение

     главного внештатного специалиста Республики Ингушетия по профилю

                 специализированной медицинской помощи

                "____________" от ___________ 20__ года

Пациент (ка) ____________________________________________________________

                            (ФИО пациента, год рождения)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                           (адрес пациента)

с диагнозом _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (диагноз полностью и код по МКБ 10)

направляется в Комиссию министерства здравоохранения Республики Ингушетия

для оказания специализированной медицинской помощи по профилю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (профиль СМП по действующему приказу)

в медицинском учреждении

_________________________________________________________________________

___________________________________