Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о включении молодой
семьи в состав участников программы
по обеспечению жильем молодых семей
либо решения об отказе в принятии
такого решения" на территории города
Котовска Тамбовской области

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания

паспорт _____________, выдан ____________________________________________

        серия, номер                       когда, кем

даю  согласие   администрации   города   Котовска   (Тамбовская  область,

г. Котовск,  ул. Свободы,  д. 8)  в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение)  способами,  не  противоречащими закону, моих

персональных данных /персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                    Ф.И.О.

которого я являюсь на основании _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а  именно:  фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,   адреса   места

жительства,  родственных  отношений,  документа, удостоверяющего личность

(паспорт,  свидетельство  о  рождении),  гражданстве, сведений о доходах,

сведений  об  имуществе,  находящемся  в  собственности,  и  др., в целях

предоставления   на   территории   города   Котовска  Тамбовской  области

муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о  включении  молодой  семьи в

состав  участников  программы  по  обеспечению  жильем молодых семей либо

решения об отказе в принятии такого решения".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

"___" ____________ 20___ г.     _________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)

Заместитель главы администрации города

В.В. Пичугина