Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 4
к административному регламенту
по утверждению схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории

                               В Исполнительный комитет Альметьевского

                               муниципального района Республики Татарстан

                               Для физических лиц _______________________

                               Фамилия имя и отчество ___________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               Адрес место жительства ___________________

                               Документ, удостоверяющий личность: паспорт

                               Серия и номер ____________________________

                               Дата выдачи ______________________________

                               Код подразделения ________________________

                               Кем выдан ________________________________

                               Гражданство ______________________________

                               Для юридических лиц ______________________

                               Наименование _____________________________

                               Адрес местонахождения ____________________

                               ИНН ______________________________________

                               ОГРН _____________________________________

                               Сведения о представителе _________________

                               Ф.И.О. ___________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность: паспорт

                               Серия и номер ____________________________

                               Дата выдачи ______________________________

                               Код подразделения ________________________

                               Кем выдан ________________________________

                               документ, удостоверяющий полномочия

                               представителя ____________________________

                               __________________________________________

                               Дополнительные сведения __________________

                               E-mail ___________________________________

                               Номер телефона ___________________________

                                Заявление

      Прошу утвердить схему расположения  земельного  участка  (земельных

 участков) на кадастровом плане территории.

      Земельный участок площадью ____ кв. м, расположенный по адресу:

 _______________________________________________________________________.

  (при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения

                           земельного участка)

      Кадастровый  номер  земельного  участка  или   кадастровые   номера

 земельных участков _______________, ________________, _________________,

   (указываются, если земельный(-ые) участок(-ки) образуется(-ются) из

     земельного(-ных) участка(-ов), сведения о котором(-ых) внесены в

                  государственный кадастр недвижимости)

      Территориальная  зона,  в  границах  которой  образуется  земельный

 участок  или  вид  разрешенного  использования  образуемого   земельного

 участка)

 _______________________________________________________________________.

      Земельный участок относится к _____________________________________

                                       (указывается категория земель)

      Предполагаемая цель использования земельного участка:

 _______________________________________________________________________.

 (указывается цель использования земельного участка, в том числе и цели,

                     не связанные со строительством)

      К заявлению прилагаются следующие документы:

 /-\

 | |  копия    документа,    удостоверяющего   полномочия   представителя

 \-/  заявителя,  в случае обращения  за  предоставлением   муниципальной

 услуги представителя  заявителя  (за исключением законных представителей

 физических лиц);

 /-\

 | |  схема   расположения   земельного   участка   на  кадастровом плане

 \-/  территории;

 /-\

 | |  согласие лиц, указанных в пункте 4 статьи 11.2 ЗК РФ, если исходные

 \-/  земельные участки обременены правами.

 /-\

 | |  Подтверждаю  свое согласие,  на информирование  о ходе рассмотрения

 \-/  заявления путем направления СМС сообщения

 /-\

 | |  Подтверждаю  свое согласие,  а также согласие  представляемого мною

 \-/  лица,  на обработку  персональных  данных   (сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

 /-\

 | |  Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 \-/  относящиеся   к   моей   личности   и представляемому   мною  лицу,

 а также внесенные мною ниже, достоверны.

 /-\

 | |  Документы   (копии    документов),    приложенные    к    заявлению,

 \-/  соответствуют    требованиям,   установленным     законодательством

 Российской Федерации, на момент представления  заявления  эти  документы

 действительны и содержат достоверные сведения.

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

 /-\

 | |  в  личный  кабинет  Портала  государственных  и муниципальных услуг

 \-/  Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре

 \-/  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг Республики

      Татарстан.

 ________________       _____________   (____________________________)

      (дата)              (подпись)               (Ф.И.О.)