Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Приложение N 1

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________ года рождения

                                  (ФИО вакцинируемого или законного представителя)

Зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________

                                  (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

Номер телефона для связи: ____________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

- о смысле и цели вакцинации.

- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),

- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ___________________________ "___" ____________ 2021 года

                                                  (подпись пациента)

добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________________ "___" ____________ 2021 года

                                                  (подпись пациента)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.

Врач _____________________________________                                       _____________________

           (фамилия, имя, отчество)                                                    (подпись)

Анкета пациента (оборотная сторона)

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне

	НЕТ	ДА
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
- Повышение температуры
- Боль в горле
- Потеря обоняния
- Насморк
- Потеря вкуса
- Кашель
- Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если "да" указать дату ___/_____/___
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие __________________________ ______________________________________ Сокращенно, например: ГБ - гипертоническая болезнь СД - сахарный д