Приложение N 1. Бланк заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Бердюжского муниципального района Тюменской области от 28 декабря 2021 г. N 855

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2021 г.)

                                                        (бланк заявления)

N

Главе Бердюжского муниципального района

1.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, дата и место рождения)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)

гражданин

юридическое лицо

представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

2.

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:

в отношении части земельного участка

в отношении всего земельного участка

Цель действия сервитута

Предполагаемый срок действия сервитута

Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:

3.

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению - не требуется)

К заявлению прилагаются по желанию заявителя:

4.

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц)

выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах на земельный участок

Способ получения результата муниципальной услуги:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;

5.

в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;

на Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi admtyumen.ru)

в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.

6.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_______________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" __________ ____г.

7.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_______________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" __________ ____г.